Министерство
здравоохранения республики Татарстан
Набережночелнинский медицинский колледж
КОШКИН ИГОРЬ
ВИТАЛЬЕВИЧ
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК:
диагностика,
лечение, профилактика
Методическое
пособие
Издание
третье, переработанное, дополненное и исправленное
Набережные
Челны, 2004 год.
|
ICQ UIN: 96583980 |
+7(917) 25-385-17 +7(92-76) 798-106 |
Печатается по решению ЦМК клинических дисциплин
НЧМК.
Автор: Кошкин Игорь Витальевич, врач, преподаватель реаниматологии первой
квалификационной категории НЧМК.
Рецензенты: А.Л.Бачев,
анестезиолог-реаниматолог ПИТ отделения кардиологии № 2 городской больницы № 5
г. Набережные Челны. Р.Н.Хайрутдинова, зав.отделением
профилактики поликлиники № 9 г.Набережные Челны,
врач-терапевт высшей квалификационной категории. М.М.Минибаев,
анестезиолог-реаниматолог БИТ отделения кардиологии БСМП г. Набережные Челны.
Лекарственный анафилактический шок:
диагностика, лечение, профилактика. Изд. 3-е переработанное, дополненное и
исправленное. // И. В. Кошкин. - Набережные Челны: НЧМК, 2004 г., - 62 с.
В
3-м (1-ое и 2-ое издания вышли в 2001 г.) издании методического пособия нашли
своё отражение (с соответствующими дополнениями и изменениями) вопросы
этиологии, патогенеза, а так же клиническая картина и классификация
лекарственного анафилактического шока. Особое внимание уделено методам
профилактики и лечения этого опасного состояния. Методическое пособие
рекомендуется широкому кругу врачей различных специальностей, студентам высших
и средних медицинских учебных заведений, слушателям отделений и факультетов повышения квалификации.
© И. В. Кошкин, 2001-2004
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АШ - анафилактический шок
БАВ - биологические активные вещества
ВФ-А - воспалительные факторы анафилаксии
ГГТ - гидрокси - гептадекатриеновая кислота
ГКС - глюкокортикостероиды
ГНТ - реакция гиперчувствительности немедленного
типа
ГПЭТЕ - гидроперокси - эйкозапентоеновые кислоты
ГЭТЕ - моногидрокси - экзозатетраеновые кислоты
ДВС - синдром - синдром диссеминированного внутрисосудис-того свёртывания
ЛАШ - лекарственный анафилактический шок
МФ - макрофаги
МРСА - медленно - реагирующая субстанция анафилаксии
ПГ (PG) - простагландины
ПГФ-А - простагландин
генерирующий факторы анафилаксии
ТАФ- ацетил - глицерил - фосфорилхолин
ТТЭЛ - тест торможения естественной эмиграции
лейкоцитов
ТХ - тромбоксаны
ФХН - фактор хемотаксиса нейтрофилов
ФХЭ-А - фактор хемотаксиса эозинофилов - анафилаксии
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Анафилактический
шок (АШ) - состояние,
сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности
кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. АШ развивается после
контакта больного с непереносимым им аллергеном (чужеродные белки при
переливании препаратов крови; медикаменты; аллергены, вводимые в процессе СИТ;
яд перепончатокрылых и другие).
Анафилактический шок -
остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный
аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм, аллергена,
характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности
ЦНС.
Анафилактический шок - полиорганная недостаточность, развивающаяся в результате
поражения жизненно важных органов медиаторами агрессии, выделяющимися при
анафилактических и анафилактоидных реакциях.
Анафилактические реакции, развивающиеся у сенсибилизированных к конкретному
веществу людей как результат реакции антиген-антитело. Наиболее частые причины: парентерально
введенные антибиотики, яды насекомых, растворы местных анестетиков,
употребление в пищу определенных продуктов.
Анафилактоидные
реакции
возникают вследствие непосредственного высвобождения агрессивных медиаторов. К веществам, наиболее часто вызывающим
такие реакции, относят: рентгенконтрастные вещества, салицилаты и нестероидные противовоспалительные средства,
коллоидные растворы и препараты для парентерального питания.
Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ) - это острая генерализованная немедленная аллергическая реакция,
возникающая на повторное введение в организм лекарственного вещества, в
результате которого выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения
деятельности жизненно важных органов и систем - гистамин, лейкотриены
(медленно реагирующая субстанция анафилаксии), брадикинин
и др.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
ЛАШ обусловлен I (анафилактическим) типом аллергических реакций
немедленного типа (ГНТ). I тип аллергических реакций характеризуются повышенной
выработкой иммуноглобулинов класса Е (реагинов). При
повторном (разрешающем) введении аллергена (лекарственного вещества) образуется
комплекс антиген-антитело (иммунологическая стадия), который действует на
тучные клетки (лаброциты), базофилы крови и другие
клетки организма человека (см. ниже). В результате этого (патохимическая
стадия) высвобождается ряд биологически активных веществ (БАВ) - гистамин, серотонин и др., которые вызывают развитие анафилаксии
(патофизиологическая стадия) см. таблицу 1.
Таблица 1. Медиаторы реакций ГНТ (1 тип).
|
Группа медиаторов |
Виды медиаторов |
|
Преформированные медиаторы, слабо
связанные с гранулами |
Гистамин, ФХЭ-А, ФХН, супероксидные
анионы, экзоглико-зидазы (бета-гексозаминидаза,
бета-D-галактозидаза, бета-глюкуронидаза),
серотонин, кининогеназа, арилсульфа-таза А |
|
Вторичные, или вновь образующиеся медиаторы
(выделяются первичными и вторичными эффекторами при действии на них первичных
медиаторов) |
Супероксидные анионы, МРСА, ПГ, ГЭТЕ,
ГПЭТЕ (гидроперокси-эйкозатетраеновые кислоты), ГГТ
(гидрокси-гептадекатриеновая кислота), тромбоксаны, ТАФ, ПГФ-А, аденозин. |
|
Преформированные медиаторы, тесно
связанные с гранулами |
Гепарин, химотрипсин, пероксидаза,
супероксиддисмутаза, арилсульфатаза В, воспалительные факторы анафилаксии (ВФ-А) |
Прим. Существуют первичные
клетки-эффекторы анафилаксии (базофилы, лаброциты) и
вторичные клетки-эффекторы анафилаксии (эозинофилы, нейтрофилы, альвеолярные
макрофаги, тромбоциты, моноциты).
Гистамин.
На ранних этапах заболевания выступает как основной медиатор (см. таблицу 2).
Таблица 2. Свойства Н-1 и
Н-2-гистамино-рецепторов.
|
Н1 |
Н2 |
|
Агонисты: 2-метилгистамин, 2-пиридилэтиламин, гистамин, триазолилэтиламин |
Агонисты: 4-метилгистамин, гисталог
(бетазол), димаприт, импромидин, гистамин, триазолилэти-ламин |
|
Антагонисты: Н-1-гистаминоблокаторы (димедрол,
супрастин, фенкарол) |
Антагонисты: Н-2-гистами-ноблокаторы (циметидин,
ранитидин, фамотидин, роксатидин, низатидин) |
|
Спазм гладких мышц бронхов |
Повышение проницаемости слизистой оболочки дыхательных путей на уровне
альвеол или терминальных бронхиол |
|
Расширение мелких сосудов |
Расслабление гладких мышц бронхов |
|
Хемотаксис и хемокинез (случайная хаотическая
подвижность) эозинофилов |
Стимуляция слизистых клеток бронхиальных желез |
|
Стимуляция продукции реагинов при первичном
ответе |
Ингибиция выделения гистамина из базофилов |
|
|
Дезактивация эозинофилов |
|
|
Подавление первичного реагинового ответа |
|
|
Стимуляция гистамин-чувствительных
Т-супрессоров |
|
|
Ингибиция цитотоксической активности Т-киллеров |
|
|
Подавление секреции С2-компонента комплемента моноцитами |
Серотонин (тромбоциты). К эффектам серотонина относятся развитие бронхоспазма,
ларингоспазма, вазоконстрикции легочных сосудов.
Медленно
реагирующая субстанция анафилаксии (МРСА, сульфидолейкотриены).
К эффектам МРСА можно отнести бронхо- и ларингоспазм,
повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение мукоцилиарного
эскалаторного клиренса. Кроме того, МРСА принадлежит важная роль в активации лаброцитов и базофилов
Простагландины
(ПГ, PG). Простациклин оказывает местное и системное
сосудорасширяющее действие. Он синтезируется в эндотелиоцитах
и макрофагах под действием медиаторов тучных и других клеток организма.
PG D2, F2,
TX A2 (быстро превращается в TXB2) вызывают в эксперименте сокращение
изолированного препарата трахеи морской свинки, бронхоконстрикцию
и агрегацию тромбоцитов.
PGE2 вызывает бронходилатацию,
оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, повышает уровень
цАМФ и угнетает тем самым активность Т-лимфоцитов,
продукцию лимфокинов, ингибирует выход лизосомальных ферментов из макрофагов и их фагоцитарную
активность.
ТАФ
(ацетил - глицерил - фосфорилхолин).
Образуется из фосфолипидов в процессе активации
первичных клеток-эффекторов. ТАФ стимулирует агрегацию и выделение вазоактивных аминов (вызывая развитие системной гипотензии)
и выделение факторов, стимулирующих тучные клетки.
Кинины (кининогеназа
- калликреин базофилов). Провоцируют бронхо- и ларингоспазм, вызывают повышение проницаемости
сосудов, расширение сосудов микроциркуляторного русла, активируют лейкоциты.
Анафилотоксины (С3а, С5а). Рецепторы к данной
группе веществ имеются на многих первичных и вторичных клетках - эффекторах
анафилаксии. Воздействие анафилотоксинов стимулирует
секрецию слизи в бронхиальном дереве.
Свёртывающая
система крови. Активируется каскадными механизмами через фактор Хагемана и приводит к развитию ДВС-синдрома.
Ферменты. Триптаза (фермент
базофилов) способствует активации С3 компонента системы комплемента.
Протеогликаны. Тесно связаны с гранулярным
матриксом (хотя это зависит от средовых характеристик); активируют и
инактивируют ряд ферментных систем, в которых принимают
участвует в качестве кофактора.
Таблица 3. Механизмы формирования патологических
изменений при ЛАШ.
|
Патологические изменения |
Медиаторы |
|
Бронхоспазм и ларингоспазм |
Гистамин (Н1) |
|
|
Лейкотриены C4, D4, E4 (МРСА) |
|
|
ПГ и TXA2 |
|
|
Брадикинин |
|
|
ТАФ |
|
Отек слизистых оболочек |
Гистамин (Н1) |
|
|
МРСА |
|
|
ПГЕ |
|
|
Брадикинин |
|
|
ТАФ |
|
Клеточная инфильтрация (гиперреактивность
бронхов) |
Фактор хемотаксиса эозинофилов - анафилаксии (ФХЭ-А) |
|
|
ФХН (нейтрофилов) |
|
|
ВФ-А |
|
|
ГЭТЕ (моногидрокси-эйкозатетраеновые кислоты) |
|
|
ЛТВ4 |
|
Гиперсекреция слизи в бронхах |
Гистамин (Н2) |
|
|
ПГ |
|
|
ГЭТЕ |
|
|
МРСА |
|
|
Стимулятор секреции слизи макрофагов
|
|
|
ПГФ-А (простагландин генерирующий фактор
анафилаксии) |
|
|
Анафилатоксины (С3а и С5а) |
|
Десквамация эпителия |
О2-, Н2О2, ОН- |
|
|
Протеолитические ферменты |
|
Утолщение базальной мембраны эндотелия сосудов и легочных альвеол |
О2 |
|
|
Протеолитические
ферменты |
Таблица 4. Роль эозинофилов в течении
ЛАШ.
|
БАВ, выделяемые эозинофилами. |
Механизм действия |
|
Гистаминаза |
Расщепление гистамина |
|
Фосфолипаза D |
Расщепление ТАФ |
|
Пероксидаза, арилсульфатаза,
пептидаза |
Расщепление МРСА |
|
PGE1, PGE2 |
Ингибиция выделения медиаторов из тучных клеток |
|
Главный основной белок, эозинофильный катионный белок, лизосомальные гидролазы, супероксид-ные
анионы, токсические продукты метаболизма арахидоновой
кислоты |
Повреждение тканей: повреждение эпителиоцитов,
их слущивание, утолщение базальной мембраны и др. |
Факторы риска развития лекарственного
анафилактического шока:
1. Лекарственная аллергия в
анамнезе.
2. Длительное применение
лекарственных веществ, особенно повторными курсами.
3. Использование
депо-препаратов.
4. Полипрагмазия.
5. Высокая сенсибилизирующая
активность лекарственного препарата.
6. Длительный профессиональный
контакт с лекарствами.
7. Аллергические заболевания в
анамнезе.
8. Наличие дерматомикозов
(эпидермофитии), как источника сенсибилизации к пенициллину.
Сенсибилизация (накопление
антител (Ig E или реагины)
при контакте с аллергеном без клинических проявлений) может наступить и
сохраняться годами, как от однократного, так и после многократных приемов
лекарства или длительного ингаляционного поступления их в организм у
медработников, фармацевтов.
У высокосенсибилизированных больных ни доза, ни способ
введения лекарства не играют решающей роли в возникновении шока. Однако
наиболее быстрое (молниеносное) развитие ЛАШ происходит при парентеральном
введении лекарственных препаратов.
Практически все
лекарственные вещества могут вызывать ЛАШ. Одни из них имея белковую природу,
являются полными аллергенами, другие, будучи простыми химическими веществами - гаптенами. Последние, соединяясь с белками, полисахаридами,
липидами и другими макромолекулами организма модифицируют их, создавая высокоиммуногенные комплексы. На аллергические свойства
препарата влияют различные примеси, особенно белковой природы. В развитии ЛАШ
имеют значение перекрестные реакции, которые возникают чаще между отдельными
родственными по химическому строению лекарствами одной группы. Наиболее часто
ЛАШ возникает при введении антибиотиков, особенно пенициллинового ряда. Часто
лекарственная анафилаксия развивается при применении пиразолоновых
анальгетиков, местных анестетики, витаминов, преимущественно группы В, рентгеноконтрастных веществ.
В практике анестезиолога-реаниматолога
развитие анафилактического шока наблюдается наиболее часто на следующие
препараты – Таблица 4 (Loxanaire M.C.,1996,1999, Chen A.X.,1999, Seigne R., 1997):
|
Препараты |
Частота,% |
|
Миорелаксанты (векурониум> атракуриум > сукцинилхолин>
панкурониум> рокурониум
> мивакуроний > галламин) |
61,6 |
|
Латекс |
16,6 |
|
Антибактериальные препараты |
8,3 |
|
Снотворные |
5,1 |
|
Коллойдные растворы |
3,1 |
|
Опиаты |
2,7 |
|
Другие (протамина сульфат, апротинин,
местные анестетики) |
2,6 |
Некоторые
лекарственные вещества могут способствовать высвобождению гистамина и других
БАВ из клеток не иммунным путем, а прямым фармакологическим действием на них.
Эти препараты называются либераторами гистамина. К ним относятся рентгеноконтрастные
вещества, некоторые плазмоза-мещающие растворы, полимиксиновые антибиотики, протеолитические ферменты,
антиферментные препараты (контрикал), общие
анестетики, морфин, кодеин, промедол, атропин, фенобарбитал, тиамин, D-тубокурарин
и другие. В случае развития немедленной реакции вследствие либерации гистамина или активации системы комплемента под
влиянием лекарственного вещества состояние расценивается как анафилактоидный шок. При этом в отличие от
анафилактического шока отсутствует иммунологическая стадия, и реакция может
развиться на первое введение препарата.
Следует
отметить тот факт, что кроме уже упомянутого, существует ещё один механизм
развития анафилактоидного шока (таблица 5). Одним из
основных механизмов действия лекарственных средств из группы нестероидных
противовоспалительных препаратов является их способность угнетать циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой
кислоты, в результате чего происходит усиление метаболизма арахидоновой
кислоты по липооксигеназному пути с образованием лейкотриенов - компонентов МРСА.
Наличие патохимической стадии во всех случаях объясняет
однотипность патофизиологической стадии клинических проявлений, независимо от
различных начальных механизмов возникновения реакции. Вместе с тем на эти же
препараты может развиться и истинная анафилактическая реакция.
Таким образом, лекарственный
анафилактический шок независимо от патогенеза, имеет однотипную клиническую
симптоматику и тактику лечения. В настоящее время клиницисты еще не располагают
эффективными и простыми экспресс-методами диагностики
патологии характеризующей механизмы лекарственного шока. В связи с этим в
клинической практике можно лишь предположить вероятность их развития,
анализируя анамнестические сведения и характер виновного препарата.
Таблица 5. Часто используемые
лекарственные средства, которые могут вызывать анафилактическую и анафилактоидную реакцию, и их наиболее вероятные механизмы (А.В.
Беляев, 1999).
|
Механизм |
Препарат |
|
Ig-E-опосредованный |
·
антибиотики
пенициллинового ряда ·
цефалоспорины ·
альбумин ·
адъюванты к
лекарственным веществам (парабены, сульфиты) ·
латекс и
изделия из него (в т. ч. хирургические перчатки) ·
бензодиазепины ·
сукцинилхолин ·
химопапаин |
|
Активация системы комплемента |
·
рентгенконтранстные
вещества ·
декстраны ·
сосудистые
протезы ·
протамин ·
перфторкарбоны ·
пропанидид ·
альтезин ·
нейлоновые
компоненты мембран оксигенаторов ·
целлофановые
компоненты диализаторов |
|
Гистаминолибераторный эффект |
·
декстраны ·
рентгенконтрастные
вещества ·
альбумин ·
маннитол и другие гиперосмолярные вещества ·
морфий ·
меперидин ·
полимиксин В ·
тиопентал-натрия ·
протамин ·
тубокурарин ·
метокурин ·
атракурий |
|
Иные механизмы |
·
протеиновые
фракции плазмы ·
нестероидные
противовоспалительные средства |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Чаще всего, симптомы
анафилактического шока возникают через 3-15 минут после контакта организма с
лекарством. Но иногда, клиническая картина анафилактического шока развивается
внезапно ("на игле") или спустя несколько
часов (0,5-2 часа, а иногда и более) после контакта с лекарственным препаратом.
Выделяют следующие варианты течения
анафилактического шока:
1. Острое доброкачественное -
стремительное наступление клинической симптоматики, шок полностью купируется
под влиянием соответствующей интенсивной терапии.
2. Острое злокачественное - стремительное
наступление, может быстро наступить смертельный исход даже при своевременной
квалифицированной помощи.
3. Затяжное течение - начальные признаки
развиваются стремительно с типичными клиническими симптомами, активная
противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. В последующем
клиническая симптоматика не такая острая, но отличается резистентностью
к терапевтическим мерам.
4. Рецидивирующее течение - характерно возникновение
повторного состояния после первоначального купирования его симптомов, нередко
возникают вторичные соматические нарушения.
5. Абортивное течение - шок быстро
проходит и легко купируется без применения каких-либо лекарств.
Наиболее типичным является
острое течение лекарственного анафилактического шока. Данная форма ЛАШ
характеризуется внезапным появлением чувства тревоги, страха, выраженной общей
слабости, головокружения, головной боли, распространённого кожного зуда,
гиперемии кожи, возможно появление крапивницы, ангионевротического отека Квинке различной локализации, в том числе и в области
гортани, что проявляется осиплостью голоса, вплоть до афонии, затруднением
глотания, появлением стридорозного дыхания. Больных
беспокоит выраженное ощущение нехватки воздуха, дыхание становится хриплым,
хрипы выслушиваются на расстоянии. У многих больных наблюдается онемение
пальцев, губ, языка; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области,
судороги, непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации. Пульс на
периферических артериях частый нитевидный или не определяется, уровень АД
снижен или не определяется, выявляются объективные признаки одышки. Из-за
выраженного отека трахеобронхиального дерева и тотального бронхоспазма
при аускультации может быть картина "немого легкого". У лиц, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы течение ЛАШ
довольно часто осложняется кардиогенным отёком
лёгких.
Несмотря на генерализованность клинических проявлений лекарственного
анафилактического шока, в зависимости от ведущего синдрома выделяют 6 его
вариантов: типичный, гемодинамический (коллаптоидный),
асфиксический, церебральный, абдоминальный,
тромбоэмболический.
Типичный вариант. В
клинике наблюдается чаще других. Характерная симптоматика: остро возникает
состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями (тревога, страх
смерти). Некоторые пациенты отмечают, что их "обдало жаром",
"все тело обожгло крапивой". Это нередко сопровождается возбуждением
и невнятными криками. Наблюдается тошнота, иногда рвота, резкий кашель. Могут
быть жалобы на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук,
головы, ощущение прилива крови к голове, языку, лицу. Отмечается чувство
тяжести за грудиной или сдавление грудной клетки,
боли в области сердца, затрудненное дыхание (или невозможность сделать вдох),
головокружение или головная боль. Иногда имеются жалобы на боли в брюшной
полости. Наступает расстройство сознания.
При остром злокачественном течении шока период жалоб
отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и
клиническая смерть.
Характерные
симптомы шока:
·
изменение цвета
кожных покровов (гиперемия кожи или бледность, цианоз);
·
различные
экзантемы;
·
отек
век, лица, слизистой носа;
·
холодный липкий пот;
·
чихание,
кашель, зуд;
·
слезотечение;
·
рвота;
·
клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки);
·
двигательное
беспокойство;
·
непроизвольное
выделение мочи, кала, газов.
При объективном клиническом обследовании выявляется:
·
частый
нитевидный пульс (на периферических сосудах);
·
тахикардия
(реже брадикардия, аритмия);
·
тоны
сердца глухие;
·
артериальное
давление (АД) быстро снижается (в тяжелых случаях нижнее давление не
определяется). В относительно легких случаях АД не снижается ниже критического
уровня 90-80 мм рт. ст. В первые минуты иногда АД
может слегка повышаться;
·
нарушение
дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);
·
зрачки
расширены и не реагируют на свет.
Гемодинамический вариант характеризуется
превалированием в клинической картине гемодинамических нарушений с развитием
выраженной гипотонии (шок), вегето - сосудистых
изменений и функциональной (относительной) гиповолемии.
В клинической картине на первое место
выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности:
·
сильные
боли в области сердца;
·
резкое
снижение АД;
·
слабость
пульса и его исчезновение;
·
нарушение ритма
сердца;
·
спазм
периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная
"пылающая гиперемия");
·
дисфункция
микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз).
При асфиксическом варианте доминирующими являются
развитие бронхо- и ларингоспазма, отёка гортани с
появлением признаков тяжёлой острой дыхательной недостаточности. Возможно
развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с
выраженной гипоксией.
Церебральный вариант. Отличительной чертой
данного клинического варианта ЛАШ является развитие судорожного синдрома на
фоне психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания больного. Довольно
часто данный вариант ЛАШ сопровождается дыхательной аритмии, вегето - сосудистыми расстройствами, менингиальным
и мезенцефальным синдромами.
Абдоминальный вариант характеризуется появлением
симптоматики так называемого "ложного острого живота" (резкие боли в эпигастральной области и признаки раздражения брюшины), что
нередко приводит к диагностическим ошибкам.
Тяжесть клинической картины
ЛАШ определяется степенью, скоростью развития гемодинамических нарушений, а так
же продолжительностью этих нарушений. По степени тяжести ЛАШ условно разделяют
на 3 степени:
·
Легкая степень - клиническая картина
характеризуется нерезко выраженными симптомами шока:
появляются бледность кожных покровов, головокружение, кожный зуд, крапивница,
осиплость голоса. Нередко отмечаются признаки бронхоспазма,
схваткообразные боли в животе. Сознание сохранено, но больной может быть
заторможен (обнубиляция). Отмечается умеренное
снижение АД, пульс частый, нитевидный. Продолжительность ЛАШ лёгкой степени от
нескольких минут до нескольких часов.
·
Средняя
степень тяжести - характеризуется развёрнутой клинической картиной: больной предъявляет
жалобы на выраженную общую слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли
в области сердца, нарушение зрения и слуха, кожный зуд. Могут быть. тошнота, рвота, кашель и удушье
(часто стридорозное дыхание). Сознание больного
угнетено - обнубиляция, сопор. При осмотре кожных
покровов выявляется крапивница, ангионевротический отек Квинке.
Характерна резкая смена гиперемии кожи бледностью. Кожные покровы холодный,
покрыты липким потом, цианоз губ, зрачки расширены. Нередко
отмечается появление судорог. Со стороны ССС - тахикардия, пульс нитевидный или
не определяется, АД не определяется. Могут отмечаться непроизвольные
мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта.
·
Тяжёлая
степень
- составляет 10-15 % всех случаев ЛАШ. Шок развивается молниеносно и
характеризуется отсутствием продромальных явлений, внезапной потерей сознания,
судорогами и быстрым наступлением смерти. Больные теряют сознание, падают.
Появляются клонические и тонические судороги,
холодный липкий пот, цианоз. АД и пульс не определяются. Непроизвольное
мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта. Зрачки расширены. Летальный исход
наступает в течение 5-40 минут.
После выхода из шокового
состояния у больных некоторое время сохраняются нарушения функции различных
органов и систем в течение 3-4 недель. В связи с возможностью развития послешоковых осложнений такие больные требуют врачебного
наблюдения.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия
анафилактического шока включает комплекс неотложных мероприятий, направленных
на ликвидацию главных нарушений, которые вызваны аллергической реакцией.
Тяжесть состояния и ведущий клинический синдром определяют объем применяемых
средств и перечень выполняемых процедур. Они направлены на:
1. Ликвидацию расстройств
гемодинамики и дыхания.
2. Компенсацию возникшей адренокортикальной недостаточности.
3. Нейтрализацию медиаторов
аллергической реакции.
4. Блокирование поступления
лекарства-аллергена в кровоток.
5. Поддержание функций
различных жизненно важных органов и систем.
Лечение должно проводиться
быстро и с преимущественным введением лекарственных веществ внутривенно.
Перечень вводимых препаратов должен быть ограничен, но обязательно включать:
1. Катехоламины (вазопрессорные
препараты) в инъекционных форма (адреналин,
норадреналин, дофамин, мезатон). Препараты данной
группы оказывают периферическое сосудосуживающее действие за счёт стимуляции
альфа-1- (адреналин, мезатон, дофамин в больших
дозах, норадреналин) и альфа-2- (норадреналин) адренорецепторов
сосудов. Стимулируют сократительную
активность миокарда и увеличивают сердечный выброс (адреналин, дофамин в малых
и средних дозах) за счёт стимуляции В-1-адренорецепторов миокарда, оказывают бронхолитическое действие (адреналин, дофамин в малых и
средних дозах) за счёт стимуляции В-2-адренорецепторов бронхов.
2. Глюкокортикостероиды (ГКС) в инъекционных формах
(преднизолон, дексаметазон,
гидрокортизон, целестон). Применяемые
в больших дозах ГКС (малая пульс-терапия) оказывают выраженное положительное
действие на гемодинамику больного. Применение ГКС в стандартных дозах (1-2
мг/кг массы в расчёте на преднизолон) рассчитано,
прежде всего, на гипосенсибилизацию больного и
профилактику рецидива ЛАШ. Гипосенсибилизирующий
эффект ГКС развивается не ранее чем через 1-2 часа после в/в
введения препаратов данной группы (быстрее всего оказывает положительное
действие гидрокортизон, как препарат наиболее близкий по свойствам к
эндогенному гидрокортизону). Именно такой промежуток времени необходим для
синтеза в организме больного специфических иммуносупрессорных
белков.
3. Увлажнённый кислород.
4. Бронхолитики (препараты группы метилксантинов - 2,4% раствор эуфиллина
для инъекций; препараты из группы В-2-адреномиметиков в ингаляторах - "Беротек", "Сальбутамол").
5. Плазмозамещающие растворы
(0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы). Струйное введение кристаллоидных растворов способствует уменьшению
относительной гиповолемии как за счёт увеличения
объёма циркулирующей крови, так и за счёт рефлекторного сосудосуживающего
действия при раздражении вводимым струйно препаратом
эндотелия сосудов. Преимуществами кристаллоидных плазмозаменителей являются их способность быстро покидать
сосудистое русло, что позволяет быстро ликвидировать гиперволемию,
а так же их низкая аллергогенность в сравнении с
производными декстран.
6. Препараты из группы Н-1- гистаминоблокаторов. Препараты этой группы эффективны
примерно у 65 - 70 % пациентов с явлениями крапивницы или ангионевротического
отека Квинке. Н-1-гистаминоблокаторы 1 поколения (супрастин, тавегил) в большей
степени предотвращают дальнейшее воздействие гистамина, чем способствуют
купированию уже развившихся проявлений анафилактического шока. Используемые в
настоящее время антагонисты Н1-гистаминорецепторов 2-го (например, Терфенадин (Селдан), Лоратадин (Кларитин), Астемизол (Гисманал), Цетиризин (Зиртек), Фенкарол) и 3-го поколений (Фексофенадин
(Телфаст, Аллегра), Норастемизол (Сепракор), Дескарбоэтоксилоратадин) обладают примерно одинаковой
эффективностью, но различаются силой седативного, холинергического эффектов и
переносимостью. Напрмер, для препарато
2-го поколения характерным является кардиотоксичекий
эффект обусловленный блокадой калиевых каналов, что приводит к удлинению
интервала QT и развитию двунаправленной веретенообразной желудочковой
тахикардии (типа "пируэт"). Кроме того, препараты 2-го и 3-го
поколений Н-1-гистаминоблокаторов выпускаются только в лекарственных формах для
приёма внутрь, что ограничивает их применении в ургентных
ситуациях, но позволяет использовать эти препараты для профилактики рецидива
ЛАШ. Если лечение антагонистами Н1-рецепторов эффективно, дозу
препарата необходимо снижать постепенно во избежание обострения заболевания.
7. Блокаторы Н-2-гистаминорецепторов (циметидин, ранитидин) в
инъекционных формах. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о
целесообразности такого сочетания. В качестве монотерапии
блокаторы Н2-рецепторов недостаточно
эффективны. Назначение этих препаратов целесообразно только при сочетании
анафилактического шока с определенными типами крапивницы и ангионевротического
отека. В рефрактерных случаях необходим подбор комбинации препаратов.
Отдельно следует отметить
две перспективные группы лекарственных препаратов:
1. Ингибиторы синтеза лейкотриенов ("Зелеутон").
2. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Зафирлукаст
(Аколат), Монтелукаст).
Известно, что лейкотриены являются важнейшими медиаторами анафилаксии. В
литературе посвящённой проблеме ЛАШ они упоминаются как медленно -реагирующая субстанция анафилаксии (МРСА). К сожалению, в
настоящее время обе группы препаратов выпускаются только в лекарственных формах
для приёма внутрь, в связи с чем вышеперечисленные
группы препаратов в терапии ЛАШ применяются ограничено (до появления
инъекционных форм).
Алгоритм
лечение анафилактического шока
Общие
мероприятия:
1. Оценить тяжесть состояния
больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания,
окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса)
2. Прекратить введение
лекарственного препарата
3. При диагностике клинической
смерти проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса
4. В остальных случаях:
·
Уложить больного с приподнятым ножным концом
·
Сохранить или обеспечить венозный доступ
·
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода
Специфические
мероприятия:
1. Ввести 1,0 мл 0,1 % раствора
адреналина на 0,9 % растворе хлорида натрия. Повторное введение адреналина
осуществляется с интервалом в 3-5 минут.
2. В/в инфузия 500-1000 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5%
раствора глюкозы с целью поддержания венозного доступа и ликвидации
относительной гиповолемии.
3. Преднизолон 90-120 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % растворе
хлорида натрия и 30 мг в/м или дексазон (дексаметазон) 8-16 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида
натрия и 4 мг в/м или гидрокортизон 125-250 мг в/в и 50 мг в/м. Повторное
введение ГКС осуществляют с интервалом в 4 часа. При введении ГКС с целью
стабилизации гемодинамики (повышения уровня системного АД) - первая доза
вводимого преднизолона составляет 500 мг (препарат
разводят в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина и вводят в/в струйно -
"малая пульс-терапия"), поддерживающая доза преднизолона
- 250 мг на введение.
4. Антагонисты Н1-гистаминорецепторов
1-го поколения, после стабилизации гемодинамики - Супрастин
2% - 2,0 мл в/в или Тавегил
0,1% - 2,0 в/в.
5. Антагонисты Н2-гистаминорецепторов
- Циметидин 200 мг в/в или Ранитидин 50 мг в/в.
Препараты вводятся после стабилизации гемодинамики, в дополнение к H1-гистаминоблокаторам.
6. Обколоть место
внутримышечной, подкожной или внутрикожной инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора
адреналина.
При превалировании в клинической картине:
Нарушений гемодинамики:
1. Мезатон 1% -2,0-4,0 мл или
Норадреналина гидротартрат 0,2 % - 2,0-4,0 мл или
Дофамин (Допамин) 200 мг на 400,0 мл 0,9 % раствора
хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Препараты вводятся в/в капельно, скорость введения постепенно увеличивается под
контролем системного АД.
2. Преднизолон 500 мг в/в струйно на 100,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с
добавлением 5000 ЕД гепарина ("малая пульс -
терапия").
Астматического (бронхообструктивного)
синдрома:
1. Эуфиллин 2,4% -10,0 в/в на 20,0 физ.раствора в/в медленно и/или 2-а вдоха из ингалятора "Беротек" или "Сальбутамол"
2. Преднизолон 90-120 мг или дексазон 8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.
Отека Квинке:
1. Адреномиметики - распылить в дыхательных
путях 0,3 мл 0,1% раствора адреналина разведённого в 3 мл 0,9 % раствора
хлорида натрия каждые 10 минут, или по 2-а вдоха из ингалятора "Беротек" или "Сальбутамол".
2. ГКС - преднизолон
90-120 мг или дексазон 8-16 мг или гидрокортизон
125-250 мг в/в струйно.
3. Антигистаминные препараты
(Н-1- и Н-2-гистаминоблокаторы) в/в (см.выше).
4. 40-80 мг лазикса
(фуросемида) в/в.
5. По показаниям, при
неэффективности консервативных мероприятий - Трахеостомия.
При отсутствии положительной динамики в течение
ближайших 20-30 минут:
1. Повторное введение Преднизолона в дозе 90-120 мг в/в струйно
и 30 мг в/м или дексазона 8-16 мг в/в струйно и 4 мг в/м или гидрокортизона 125-250 мг в/в струйно и 50 мг в/м (суточная доза преднизолона может
достигать 480-1200 мг и более). Рассмотреть возможность проведения "малой
пульс - терапии ГКС", если ранее не проводилась.
2. Инфузия норадреналина гидротартрата 0,2% - 2,0 - 4,0 мл или мезатона
1 % - 2,0-4,0 мл или Дофамина (Допамин) 200 мг на 400
мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения под
контролем АД.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика
лекарственной аллергии, в том числе и анафилактического шока, складывается из первичной и вторичной. Первичная профилактика заключается
в ограничении возникновения лекарственной сенсибилизации. Для этого необходимо
избегать полипрагмазии, не применять в качестве
растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика,
не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний, не
рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии,
связанной с мед. препаратами,
улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами
(вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т.д.).
Вторичная профилактика
направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору
анамнеза. При этом выясняются следующие моменты:
·
Страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими
заболеваниями?
·
Получал ли больной данный препарат раньше и не было ли на него аллергической
реакции?
·
Какими лекарствами больной лечился продолжительное время?
·
Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного
заболевания после приема лекарств и каких
именно, через какое время после приема медикаментов?
·
Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не
было ли
осложнений при их введении?
·
Имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и какими?
·
Имеются ли грибковые заболевания у больного?
Анализируя полученные
анамнестические сведения о каких-либо нежелательных реакциях на лекарственные
вещества, необходимо дифференцировать их аллергический и токсический характер.
Токсические реакции могут возникнуть на первый прием препарата, но чаще на
применение высоких доз или в процессе курса лечения у больных, страдающих
хроническими заболеваниями печени, почек, у лиц преклонного возраста. Наиболее
часто они носят характер диспепсических или вегето -
сосудистых расстройств. Особые побочные действия конкретных лекарственных
препаратов, как правило, указываются в аннотации. Развившиеся токсические
реакции, в основном, исчезают после отмены препарата и в редких случаях
нуждаются в лекарственной коррекции.
Для лекарственной аллергии
характерно:
1. Наличие периода
сенсибилизации, в связи с чем аллергическая реакция
может развиться только на повторный контакт с лекарственным веществом. К
распространенным лекарствам может быть скрытая сенсибилизация.
2. Наличие характерной клиники
(шок, крапивница, отек Квинке и др.), не напоминающей
фармакологическое действие препарата.
3. Возникновение реакции от
минимальной дозы лекарственного вещества и возможность перекрестных реакций.
4. Повторение аллергических
симптомов при последующих приемах препарата с тенденцией к усилению клинических
проявлений.
При обнаружении у больного
лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень
непереносимых лекарств и красным карандашом проводит две черты. Эти препараты
пожизненно не назначаются больному и проб с ними не проводится. Не назначаются
и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с
указанными препаратами, для предотвращения перекрестных реакций. Больным с
лекарственной аллергией медикаментозная терапия назначается по строгим показаниям,
по принципу одиночных средств с коротким механизмом
действия и ограничением парентерального применения. Необходимо избегать
применения пенициллина больным, страдающим микозами, местного применения
антибиотиков, которые позже предполагается вводить парентерально.
После введения антибиотика в течение 15-30 минут больной должен быть под
наблюдением медперсонала.
Опыт отечественных,
зарубежных исследователей и наши наблюдения позволили определить основные
методические принципы профилактики лекарственного анафилактического шока,
ведущим из которых является анамнез. По результатам анамнеза все больные
делятся на две группы "А" и "Б".
К группе
"А" относится подавляющее большинство больных, не страдающих
аллергическими заболеваниями, в т.ч. лекарственной аллергией, никогда ранее не
принимавшие лекарства, а также имеющие токсические реакции на отдельные
препараты. Больным этой группы нет необходимости проводить пробы со всеми
назначаемыми медикаментами. В то же время перед парентеральным применением высокоаллергенных и часто встречающихся лекарственных
препаратов (антибиотики, новокаин, анальгин и др.) целесообразно проводить сублингвальную пробу (приложение ?2).
Все пробы проводятся в процедурном кабинете, где имеется аптечка по оказанию
неотложной помощи при анафилактическом шоке. Для проб используются следующие
концентрации: для антибиотиков 10000 ЕД/мл, для других
препаратов 1% раствор (Пухлик Б.Н., 1989). При
высокой сенсибилизации эти концентрации могут быть уменьшены.
Больные
группы "Б" с отягощенным аллергологическим,
а так же фармакотерапевтическим анамнезом требуют к себе особого внимания.
Выделяют три группы степени риска. При I степени риска (наличие аллергических
заболеваний, профессиональный контакт с лекарственными веществами, длительная
медикаментозная терапия в анамнезе) и II степени риска (легкие аллергические
реакции на отдельные лекарственные вещества) при парентеральном назначении
высоко аллергенных препаратов проводится скарификационная проба лечащим врачом.
При
планировании общего наркоза впервые в жизни больным с I и II степенями риска
проведение кожных тесов с препаратами для наркоза нецелесообразно, так как при
этом отсутствует сенсибилизация к данным препаратам. При повторном наркозе
препараты для премедикации и наркоза необходимо
рассматривать как препараты риска и проводить с ними скарификационные
пробы.
Больным с
III степенью риска (поливалентная лекарственная аллергия с тяжелыми
клиническими проявлениями) ограничивается медикаментозная терапия до жизненно
необходимых средств, причем они должны быть не сходны по химическому строению с
непереносимыми препаратами данным больным. Учитывая небезопасность кожных
тестов, таким больным показано иммунологическое исследование in vitro (наиболее
предпочтительна реакция торможения лейкоцитов - РТМЛ) или тест торможения
естественной эмиграции лейкоцитов in vivo (TTEЭЛ). В случае
невозможности проведения иммунологического исследования кожное тестирование
начинается с капельной пробы. Отрицательный результат предыдущей пробы
определяет возможность проведения последующей: скарификационной,
сублингвальной, парентеральной. Проведение
внутрикожных проб с лекарствами нецелесообразно, т.к. они, с одной стороны
часто бывают ложноположительными, а с другой, в силу своей чувствительности,
опасны для жизни. Обследование проводится аллергологом под контролем
гемодинамики.
Кожные тесты не гарантируют
достоверной диагностики лекарственной аллергии, они лишь выявляют высокую
степень сенсибилизации и являются профилактической мерой по развитию
анафилактического шока. Отрицательные кожные тесты не исключают возможности
общей реакции при парентеральном введении данного препарата. Это может быть,
если препарат является либератором гистамина или гаптеном, если аллергия развивается на продукты его
метаболизма. Тем не менее, кожные пробы показаны в следующих случаях:
1. Длительный профессиональный
контакт со многими медикаментами, при необходимости назначения одного из них.
2. Лекарственная аллергия в
анамнезе при необходимости лекарственной терапии.
3. Аллергические реакции в
анамнезе от одновременного применения двух медикаментов и более при витальных
показаниях к назначению одного из них.
4. Витальные показания к
назначению группы пенициллина и цефалоспоринов у
больных с микозами (эпидермофитией).
5. Назначение больному с
аллергическим заболеванием высокоаллергенного
препарата, ранее многократно применяемого.
Кожные пробы противопоказаны
в острый период любого лекарственного аллергического осложнения.
Перед
введением рентгеноконтрастных веществ, учитывая
способность к либерации гистамина, всем больным
целесообразно вводить антигистаминные препараты, а больным группы "Б"
с III степенью риска - дополнительно преднизолон
30-60 мг в/м. Введение предварительно пробных доз рентгеноконтрастных
веществ неоправданно, так как анафилактический шок может возникнуть от
микродозы, а анафилактоидная реакция обусловливается
обычно высокими дозами препарата.
Таким образом, профилактика
анафилактического шока заключается в тщательном сборе анамнеза,
дифференцированном подходе к объему и характеру медикаментозной терапии у
больных с лекарственной аллергией, а также проведение диагностических тестов
согласно градации больных по степени риска.
Приложение 1.
Лечение анафилактического шока
Общие мероприятия:
1.
Оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы
больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер
дыхания и пульса)
2.
Прекратить введение лекарственного препарата
3.
При диагностике клинической смерти проводятся мероприятия первичного
реанимационного комплекса
4.
В остальных случаях:
·
Уложить больного с приподнятым ножным концом
·
Сохранить или обеспечить венозный доступ
·
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода
Специфические мероприятия:
1.
Ввести 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора адреналина. Повторное введение
адреналина осуществляется с интервалом в 3-5 минут.
2.
В/в инфузия
500-1000 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы с целью
поддержания венозного доступа.
3.
Преднизолон 90-120 мг
в/в на 20,0 мл 0,9 % растворе хлорида натрия и 30 мг в/м или дексазон (дексаметазон) 8-16 мг
в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и 4 мг в/м или гидрокортизон
125-250 мг в/в и 50 мг в/м. Повторное введение ГКС осуществляют с интервалом в
4 часа.
При введении ГКС с целью стабилизации гемодинамики (повышения уровня системного
АД) - первая доза вводимого преднизолона составляет
500 мг (препарат разводят в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением
5000 ЕД гепарина и вводят в/в струйно
- "малая пульс-терапия"), поддерживающая доза преднизолона
- 250 мг на введение.
4.
Антагонисты Н1-гистаминорецепторов 1-го поколения, после
стабилизации гемодинамики - Супрастин 2% - 2,0 мл в/в или Тавегил 0,1% - 2,0 в/в.
5.
Антагонисты Н2-гистаминорецепторов - Циметидин
200 мг в/в или Ранитидин 50 мг в/в. Препараты вводятся после стабилизации
гемодинамики, в дополнение к H1-гистаминоблокаторам.
6.
Обколоть место внутримышечной, подкожной или внутрикожной инъекции 0,5 мл
0,1 % раствора адреналина.
При превалировании в клинической картине:
Нарушений гемодинамики:
1.
Мезатон 1% -2,0-4,0 мл или Норадреналина гидротартрат 0,2 % - 2,0-4,0 мл или Дофамин (Допамин) 200 мг на 400,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия
или 5% раствора глюкозы. Препараты вводятся в/в капельно,
скорость введения постепенно увеличивается под контролем системного АД.
2.
Преднизолон 500 мг в/в струйно
на 100,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД
гепарина ("малая пульс - терапия").
Астматического (бронхообструктивного)
синдрома:
1.
Эуфиллин 2,4% -10,0 в/в на 10,0 физ.раствора
в/в медленно и/или 2-а вдоха из ингалятора "Беротек"
или "Сальбутамол"
2.
Преднизолон 90-120 мг или дексазон
8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.
Отека Квинке:
1.
Адреномиметики - распылить в дыхательных путях 0,3 мл 0,1%
раствора адреналина разведённого в 3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, или по
2-а вдоха из ингалятора "Беротек" или
"Сальбутамол".
2.
ГКС - преднизолон 90-120 мг или дексазон 8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.
3.
Антигистаминные препараты (Н-1- и Н-2-гистаминоблокаторы) в/в (см.выше).
4.
40-80 мг лазикса (фуросемида)
в/в.
5.
По показаниям, при неэффективности консервативных мероприятий - Трахеостомия.
При отсутствии положительной динамики в течение
ближайших 20-30 минут:
1.
Повторное введение Преднизолона в дозе 90-120
мг в/в струйно и 30 мг в/м или дексазона
8-16 мг в/в струйно и 4 мг в/м или гидрокортизона
125-250 мг в/в струйно и 50 мг в/м
(суточная доза преднизолона
может достигать 480-1200 мг и более). Рассмотреть возможность проведения
"малой пульс - терапии ГКС", если ранее не проводилась.
2.
Инфузия Норадреналина гидротартрата
0,2% - 2,0 - 4,0 мл или Мезатона 1 % - 2,0-4,0 мл или
Дофамина (Допамин) 200 мг на 400 мл 0,9 % раствора
хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы в/в капельно,
постепенно увеличивая скорость введения под контролем АД.
Приложение 2.
Техника проведения аллергологических
проб.
Капельная проба.
Для
постановки кожных капельных проб применяются водные растворы веществ. Обычно
употребляются невысокие концентрации аллергенов, например, 0,25% раствор
новокаина, 50000 пенициллина. Каплю раствора аллергена наносят на
неповрежденную кожу (волярную поверхность)
предплечья, живота. Параллельно ставят контрольную капельную пробу с
растворителем (физиологическим раствором или дистиллированной водой).
Результаты
капельной пробы регистрируются через 20 минут и спустя сутки с момента
нанесения испытуемого раствора лекарственного вещества. Если в месте нанесения
лекарства есть гиперемия, отек, то реакция положительная, данный препарат
назначать нельзя.
Аппликационная кожная проба.
Аппликационные
кожные пробы делают на волярной поверхности
предплечья, на животе, спине. При этом на кожу накладывают марлю размером 2х2
см, смоченную раствором исследуемого лекарственного вещества. Сверху марли
накладывают компрессную бумагу или целлофан, затем наклеивают кусок
лейкопластыря 4х4 см. Аналогичным образом делают и с контрольным растворителем
(физ. раствором).
Результаты оцениваются через 24-72 часа следующим образом:
гиперемия (+); гиперемия, отечность, образование папул (++); яркая эритема, отечность,
папулы, везикулы (+++); образование крупных пузырей и некроза (++++).
Лейкопластырь в местах непосредственного контакта с кожей, как правило,
вызывает раздражение кожи (непосредственная реакция-гиперемия, отек), поэтому
оценивать нужно только участок кожи, непосредственно соприкасающийся с марлей,
смоченной раствором лекарственного препарата.
В случае
резкого нарастания аллергической реакции (появление зуда, чувства жжения и
т.д.) пробу следует быстро снять и обмыть кожные покровы, и данное лекарство не
назначать.
Скарификационная
кожная проба.
Перед
постановкой этой пробы - кожу (спины, живота или внутренней поверхности
предплечья) следует обработать спиртом. Затем на расстоянии 5 см друг от друга
наносят каплю 0,01% раствора гистамина (положительный контроль), каплю
испытуемого лекарственного аллергена и каплю разводящей жидкости -
физиологического раствора (отрицательный контроль). Стерильными иглами или
скарификаторами наносят две поверхностные скарификации (не кровоточащие) в
длину до 5-10 мм, на расстоянии 3 мм друг от друга. Реакцию оценивают через 20
минут, промокая капли аллергена отдельными ватными тампонами. Надо смотреть и
через 24 часа (могут быть замедленные реакции).
Если на
месте скарификации развивается гиперемия, а при натягивании кожи отек (побеление) в месте царапин, реакция слабоположительная (+).
Если
волдырь с гиперемией в месте царапин виден на глаз, а при натягивании отек
увеличивается, то реакция положительная (++).
Волдырь
диаметром 10 мм с гиперемией и ложноножками свидетельствует о резко
положительной реакции (+++).
Волдырь
размером более 10 мм в диаметре с псевдоподиями и гиперемией показывает о
реакции положительной в очень резкой степени (++++).
Провокационная подъязычная проба.
Перед
проведением пробы осмотреть подъязычную область. Больному под язык кладется 1/4
разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата. При
положительной пробе через 10-20 минут у больного появляется отек уздечки языка,
отек губ, кожный зуд; единичные или распространенные уртикарные
высыпания. При этом больной должен немедленно удалить оставшуюся часть
препарата, прополоскать рот не глотая жидкости, и
принять одну таблетку Н-1-гистаминоблокатора (димедрол,
супрастин, тавегил, фенкарол).
Пероральная
проба.
Больному
дается 1/4 разовой терапевтической дозы испытываемого лекарственного препарата
внутрь. При положительной пробе в течении ближайших 2
часов могут появиться удушье, единичные волдырные
элементы, повышение температуры. При этом больному дается солевое слабительное и назначаются антигистаминные препараты.
Парентеральная проба.
Четверть
разовой дозы вводится внутримышечно в область бедра, если препарат вводится
внутримышечно; п/к - в
область предплечья, если препарат вводится подкожно и оценивается через 20 минут.
При отрицательном результате через два часа вводится разовая доза. При
проведении пробы с препаратом для внутривенного введения готовится раствор для
внутривенного капельного введения и вводится медленно 10-20 капель в минуту в
течении 2-5 минут. При отсутствии общих клинических
симптомов и изменений гемодинамики введение лекарственного вещества
продолжается.
Провокационные
пробы проводятся врачом под контролем гемодинамики.
Тест торможения естественной эмиграции
лейкоцитов in vivo для
специфической диагностики лекарственной аллергии (ТТЭЛ).
Для
ТТЭЛ необходимы:
Оборудование: (на одно исследование)
1. 4 химических стаканчика
емкостью 50 мл.
2. 5 пробирок емкостью 20 мл.
3. Штатив для пробирок (1).
4. 2 пипетки (1,0 и 10,0 мл.).
5. Микропипетки (2).
6. Счетная камера Горяева (1).
7. Часовое стекло (1).
8. Микроскоп бинокулярный
(об.20, ок.7)
Реактивы:
1. Физиологический раствор рН 7,3-7,4 (рН раствора
устанавливается добавлением 0,1 молярного (М) раствора NаОН при помощи потенциометра ПП-0,1).
2. 0,01% раствор красителя генцианового фиолетового в 3% уксусной кислоте.
Медикаменты:
Для исследования
используются водорастворимые формы медикаментов в
следующих концентрациях:
1. пенициллин - 1 мкг/мл,
2. цефалоспорины (кефзол,
цефамизин) - 1 мкг/мл,
3. аминогликозиды (канамицин,
гентамицин) - 10 мкг/мл,
4. макролиды (эритромицин)
- 10 мкг/мл,
5. хлорамфеникол (левомицетин)
-10 мкг/мл,
6. тетрациклины -10мкг/мл,
7. сульфаниламидные
препараты-100 мкг/мл,
8. производные пиразолона и ацетилсалициловой кислоты-100 мкг/мл,
9. местные анестетики
(новокаин, лидокаин, тримекаин)-100
мкг/мл,
10.
антибиотики других химических групп - 10 мкг/мл,
Если у больного в анамнезе
отмечалась анафилактические реакции на введение медикаментов, то независимо от
названия лекарственного препарата исследования начинают с концентрации
препарата 1 мкг/мл. В случае отрицательного результата тест повторяют с этим же
медикаментом в дозе 10 мкг/мл, а если необходимо - то с дозой 100 мкг/мл.
В один день можно проводить толко одно исследование с одним препаратом и с одной его
концентрацией. Во время проведения теста запрещается принимать пищу, пить,
курить, принимать лекарственные препараты. Тест проводится в процедурном
кабинете.
До и после постановки ТТЭЛ in vivo врач тщательно
осматривает больного, измеряет АД, ЧСС, частоту дыхания.
Обследование расчитано на
1,5 часа и состоит из двух этапов.
I-й
этап:
Подготовка материала к
исследованию:
1. Через час после еды больной
тщательно прополаскивает полость рта кипяченой водой для механической очистки
ее в течение 2-х минут.
2. Спустя 30 минут после
первого полоскания следует прополоскать передний отрезок полости рта 10 мл
физиологического раствора (рН 7,3-7,4) в течение 2-х
минут.
3. Жидкость из полости рта
(промывные воды) собирают в стаканчик ?1, как исходную
порцию (контроль).
4. Через 15 минут производится
полоскание полости рта в течение 2-х минут физиологическим раствором с
разведенной в нем исходной концентрацией испытуемого медикамента. Эта порция
промывной жидкости собирается в стаканчик ?2 и в
дальнейшей работе не используется.
5. Еще через 15 минут вновь
ополаскивают передний отрезок полости рта в течение 2-х минут 10 мл
физиологического раствора (рН 7,3-7,4) и промывную
жидкость собирают в стаканчик ?3.
6. После этого через 15 минут
передний отрезок полости рта ополаскивают в течение 2-х минут 10 мл
физиологического раствора (рН 7,3-7,4) и собирают
промывную жидкость в стаканчик ?4.
II-й этап:
Окраска и подсчет лейкоцитов
в собранном материале. Приготовление и просмотр окрашенных мазков.
1. Промывную жидкость из
полости рта в стаканчике ?1 (контрольная порция) после
получения тотчас тщательно перемешивают микропипеткой и в колличестве
0,2 мл помещают на часовое стекло.
2. Туда же добавляют 0,04 мл
раствора красителя генцианового фиолетового.
3. Через 5 минут исследуемую
смесь помещают под притертое стекло камеры Горяева.
4. Подсчет лейкоцитов проводят
в 100 больших квадратах камеры Горяева и расчитывают
количество лейкоцитов в 1 кубическом мм.
Таким же образом
подсчитывают количество лейкоцитов в стаканчиках ? 3 и
4 (опытные порции)
Индекс эмиграции лейкоцитов
в полости рта рассчитывают по формуле:
(( Нк - Но) / Нк) х 100%
где Нк-колличество
лейкоцитов (нейтрофилов) в первой, исходной порции, Но-колличество
лейкоцитов (нейтрофилов) в опытных стаканчиках ?3 и 4.
Тест оценивается как
положительный при снижении числа клеток по индексу эмиграции более, чем на 30%.
Приложение 3
Межведомственный
Научный совет по иммунологии
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Секция по
иммунологии и аллергологии (№ 32) Ученого совета Министерства Здравоохранения
РФ
Государственный
научный центр РФ - Институт иммунологии Минздрава РФ
Москва
2000г.
Характеристика лечебных мероприятий
До поступления в отделение реанимации:
1.
Прекратить
введение предполагаемого медикамента-аллергена;
2.
При возможности
наложить жгут выше места введения медикамента или обколоть место введения
препарата 0,1% раствором эпинефрина (адреналина или
норадреналина) в дозе 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического р-ра;
3.
Провести венопункцию/венесекцию и начать в/в
введение препаратов:
·
при необходимости
в/в капельно: допамин (доза индивидуальна) от
300 до 700 мкг/мл (макс. 1500 мкг/мл) с постепенным снижением, длительность
введения определяется гемодинамическими показателями;
·
введение ГКС
(гидрокортизон 250 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 в/в струйно, дексаметазон 8-32 мг и др.);
·
при артериальном
систолическом давлении выше 90 мм.рт.ст.
могут быть введены антигистаминные препараты (клемастин
/тавегил/ 2,0 мл);
·
плазмозамещающие
препараты в/в капельно или струйно;
·
при возникновении
бронхообструктивного синдрома - аминофиллин
(эуфиллин) 2,4% 10 мл в/в на
физиологическом растворе;
4.
Введение прессорных аминов (0,1% р-р
адреналина подкожно с интервалами 5-10 мин);
5.
Оксигенация;
6.
Коррекция КЩС;
7.
Терапия острой
дыхательной недостаточности, перевод на ИВЛ и транспортировка больного в
реанимацию;
8.
Симптоматическая
терапия.
При неэффективности терапии
продолжить лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
В условиях отделения реанимации:
·
Обследование и лечение по стандартам МКБ 10 для отделений реанимации и
интенсивной терапии.
Сроки госпитализации
Продолжительность госпитализации составляет
от 1 до 10 суток.
Требования к результатам лечения
Полное выздоровление или восстановление
трудоспособности.
(Стандарт действий)
1.
Лечебная тактика
при угрожающем состоянии.
1.1.
Обеспечить проходимость дыхательных путей и ингаляцию 100% кислорода.
1.2. Оценить состояние
кровообращения. При остановке сердца приступить к сердечно-лёгочной реанимации (см. Стандарт).
1.3. Катетеризировать
центральную или периферическую вену, начать вливание адреналина на кристаллоидном растворе (средняя скорость -0,1 мкг/кг/мин с коррекцией в зависимости
от АД). При отсутствии венозного доступа возможно введение адреналина под язык
(0,5 мл 0,1% раствора) или в
трахею.
1.4. Ввести глюкокортикоиды
из расчета 20-30 мг/кг метилпреднизолона.
2.
Лечебная тактика на
последующих этапах.
2.1 Восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами (скорость
введения - в зависимости от уровня АД, ЦВД) до стабилизации гемодинамики. При
стойкой гипотонии возможно применение противошокового костюма.
2.2. Респираторная терапия,
включающая аэрозольные ингаляции, специальные режимы
спонтанного дыхания и - по показаниям - ИВЛ.
2.3. Введение эуфиллина - 6 мг/кг
однократно (за 20 мин) и
постоянная инфузия в течение суток со скоростью 0,4 мг/кг/час для некурящих и 0,7 мг/кг/час для курящих.
2.4. Введение антигистаминных
препаратов и Н2-блокаторов.
2.5. Выведение токсина и
медиаторов агрессии из организма: применение сорбционных и афферентных методов,
стимуляция диуреза и др. (см.
соответствующие Стандарты).
3. Возможные осложнения.
Кроме
поражения жизненно важных органов с последующим развитием полиорганной
недостаточности, возможно возникновение ятрогенных
осложнений.
3.1. Альфа-адреномиметические препараты могут увеличивать
продолжительность анафилаксии.
3.2. У больных, длительное время
получающих бета-адреноблокаторы, может развиться
гипогликемия, в связи с чем может потребоваться
введение глюкагона.
3.3. Блокаторы
Н2-гистаминовых рецепторов могут провоцировать артериальную
гипотонию за счет снижения сердечного выброса.
4.
Необходимое оснащение.
- пульсоксиметр,
-
ларингоскоп,
-
набор воздуховодов и интубационных трубок,
-
кониотом,
-
респираторы ручные и автоматические,
-
дозатор лекарственных веществ,
-
аппаратура для биохимического) обследования.
Приложение 5
Зарегистрировано
в Минюсте РФ 20 декабря 2002 г. N 4062
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЫПИСКА ИЗ ПРИКАЗА
№ 363
От 25 ноября
2002 г.
ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ
ПО
ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
11.1.5.
Анафилактический шок. Характерными
отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее
компонентов, являются развитие
его немедленно после введения нескольких
миллилитров крови или
ее компонентов и отсутствие повышения
температуры тела. В
дальнейшем могут наблюдаться такие
симптомы, как непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденция к гипотонии, спазматические
боли в животе, тошнота и рвота, расстройство
стула, потеря сознания.
Причиной анафилактического шока в данных
обстоятельствах является дефицит IgA у реципиентов и
образование у них анти-IgA антител после ранее
проведенных переливаний или
перенесенных беременностей, но нередко иммунизирующий агент не может
быть четко верифицирован. Хотя дефицит
IgA встречается с частотой 1 на 700
человек, частота анафилактического шока
по этой причине существенно реже,
что обусловлено наличием
антител различной специфичности.
Терапия анафилактической трансфузионной реакции
у взрослых реципиентов включает прекращение переливания, немедленное
введение адреналина под кожу,
внутривенную инфузию физиологического раствора, назначение
100 мг преднизолона или
гидрокортизона внутривенно.
При
наличии осложненного трансфузиологического анамнеза
и подозрении на дефицит IgA
возможно использование предоперационно заготовленных аутологичных компонентов крови. При отсутствии такой
возможности используют только размороженные отмытые эритроциты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адо А.Д. Частная аллергология.-М.: Медицина, 1976.-
511 с.
2. Брусиловский Е.С.
Лекарственная аллергия.- М.: Медицина, 1974.- 182с.
3. Внутренние болезни в 10
томах/под ред. Т.Р. Харрисона.
- М.: Медицина, 1996. - 7т.- с. 388-391.
4. Военно-медицинская
академия им. С.М.Кирова. Кафедра анестезиологии и
реаниматологии. Интенсивная терапия
анафилактического шока (стандарт действий).
5. Голиков А.П., Закин А.М. Неотложная терапия. М.: Т-Око, 1994. - 192 стр.
6. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина,
1993. - 576 стр.
7. Дон Хиллари.
Принятие решений в интенсивной терапии. М.: Медицина, 1995. - 224 стр.
8. Клиническая иммунология и
аллергология в 3 томах/ под ред. Л. Йегера. - М.: Медицина 1986. - 1т. - с. 124-178.
9. Лопатин А.С. Лекарственный
анафилактический шок.- М.: Медицина 1983. -152с.
10.
Маневич А.З., Плохой А.Д. Основы интенсивной терапии,
реаниматологии и анестезиологии. М.: Триада-Х, 2000. - 380 стр.
11.
Межведомственный
Научный совет по иммунологии. Российская ассоциация аллергологов и клинических
иммунологов. Секция по иммунологии и аллергологии (№ 32) Ученого совета
Министерства Здравоохранения РФ. Государственный научный центр РФ - Институт
иммунологии Минздрава РФ. Москва 2000г.
12.
Министерство
здравоохранения Российской Федерации. Приказ N 363 от 25 ноября 2002 г. Об
утверждении инструкции по применению компонентов крови.
13.
Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная
терапия. М.: изд.Мокеева,
1998. - 232 стр.
14.
Навашин С.М., Фомина И.П. Справочник по антибиотикам.-М.: Москва.- 1974.- 414с.
15.
Новиков Д.К. Клиническая аллергология.- Минск, 1991.- 510с.
16.
Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия.- Киев:"Здоровье" 1989.- 94с.
17.
Руководство по медицине в 2-х томах/ под ред. Р.
Беркоу.- М. 1997. - 1т. с.181-242.
18.
Северова Е.Я.
Лекарственная непереносимость.-М.:Медицина
1974. -206с.
19.
Тисленко Л.Н., Терещенко Ю.А. Анафилактический шок:
диагностика, лечение, профилактика. Красноярск, 1998 год.
20.
Фармакотерапия неотложных состояний/ под редакцией Звартау
Э.Э.- М.: Бином 1999. -633с.
Игорь Витальевич Кошкин
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК:
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
Методическое пособие
Издание третье,
переработанное, дополненное и исправленное
Набережные
Челны, 2004 год.
|
ICQ UIN: 96583980 |
+7(917) 25-385-17 +7(92-76) 798-106 |
