УДК 159.9:61
ББК 88.4
Д 44
ISBN 5-89917-066-2
ICQ UIN 96583980
ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ
КОШКИН
АЛКОГОЛЬНОЕ
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ТЕРАПИИ.
РРЦ МЧС РТ
КГМА
ИСПО РАО
Лечебно - оздоровительный комплекс
"Радуга" г. Набережные Челны.
(Диагностика, лечение и реабилитация
пострадавших в чрезвычайных ситуациях: Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической
конференции/под общ. ред.
д.м.н., профессора В.В.Фаттахова. – Казань: ИСПО РАО, КГМА, РРЦ МЧС РТ, 2002
год. – 320 стр.: 139-142 (3 стр)).
2002 год
Реабилитация больных с алкогольным поражением сердца продолжает
оставаться актуальной проблемой медицины.
Определение.
Алкогольное поражение сердца (АПС) - некоронарогенное
заболевание сердца у больных с алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем,
связанное с поражением преимущественно миокарда, клинически характеризующееся
болевым синдромом, нарушением сердечного ритма, увеличением сердца, право- и/или левожелудочковой недостаточностью, низким/или
высоким сердечным выбросом, а морфологически - дистрофическими и атрофическими
изменениями кардиомиоцитов, жировой инфильтрацией интерстиция, лизисом миофибрилл, микроангиопатией,
периваскулярным фиброзом и миокардиосклерозом,
а при развитии алкогольного токсического инфаркта миокарда и зонами некроза.
Актуальность.
Алкогольное поражение сердечно-сосудистой системы занимает 4-ое место среди
висцеральной патологии обусловленной употреблением
алкоголя. Считается, что клинически выраженная АПС
развивается после 10 и более лет алкоголизации,
но признаки латентного АПС можно ыявить и
через 2-3 года регулярного употребления алкоголя.
Доказано, что мужчины с более высоким уровнем потребления
алкоголя имеют повышенный риск внезапной сердечной смерти (ВСС), а АПС является
независимой причиной ВСС. По данным E. Roubin (1982 г), на долю
алкогольного поражения сердца приходится 35 % случаев внезапной сердечной
смерти лиц молодого и зрелого возраста; внезапно умирают 8 - 15 % больных
алкогольной болезнью.
Алкоголь является универсальным фактором риска смертности от ССЗ
и других хронических неинфекционных заболеваний. Проблема злоупотребления
связана с увеличением коэффициента смертности, и преждевременной смертностью.
Существующие оценки показывают, что пьющие теряют от 9 до 22 лет жизни
вследствие болезней, вызванных злоупотреблением алкоголя. Около 10 % всех
случаев смерти связаны с употреблением алкоголя. По данным одномоментного и
20-летнего проспективного эпидемиологического
исследования, проведённого В.В. Константиновым, А.Д. Деевым, А.В. Капустиным и соавт. в 1998 году, кривые смертности от ИБС,
сердечно-сосудистых заболеваний и кривая общей смертности носят U -
образный характер. Атрибутивный (абсолютный) и относительный
риск смертности, обусловленный алкоголем, среди умерших от ИБС, и сердечно -
сосудистых заболеваний, а так же в группе общей смертности был повышен среди
лиц много употреблявших алкоголь в течение последней недели (более 168 г в
пересчёте на чистый этанол в неделю или более 24 г в сутки) по сравнению с мало
или умеренно пьющими. По мнению шведского исследователя L.Bottiger (1988год) и
В. В. Константинова, А. Д. Деева, А. В. Капустина и соавт.
(1998 год), алкоголь должен быть отнесён в список факторов риска, связанных с
развитием внезапной смерти от ИБС и других хронических неинфекционных
заболеваний, развитием АГ и различных видов насильственной смерти.
Учитывая все вышеперечисленные факты, необходимым является
разработка доктрины терапии и реабилитации больных с АПС.
К задачам терапии и реабилитации
больных с АПС относятся:
1. Полная абстиненция.
2. Коррекция симптомов отмены
алкоголя включающая:
·
профилактику и купирование психомоторного возбуждения;
·
коррекцию симпатической гиперреактивности
и соматовегетативных расстройств;
·
нормализацию метаболических процессов в головном мозге;
·
назначение антидепрессантов.
3. Дезинтоксикация, целью
которой является нормализация гомеостаза с восстановлением физиоло-гического
функционирования ферментных систем организма. Дезинтоксикационная
терапия включает:
·
клиренсовую детоксикацию. Она
может осуществляться как методами инфузионной терапии
или форсированного диуреза, так и методами экстракорпоральной хирургической детоксикации;
·
обязательную нормализацию КЩР (КЩС) и электролитного баланса;
·
метаболическую и витаминотерапию;
·
коррекцию симпатической гиперреактивности
и соматовегетативных расстройств.
4. Компенсация функций
внутренних органов (в том числе и сердца) с помощью специфической
медикаментозной терапии.
5. Психологическая,
фармакологическая и социальная
реабилитация.
Схема фармакологической реабилитации больных с АПС
должна включать:
1. Полную абстиненцию.
2. Коррекцию симпатической
гиперреактивности:
·
хорошие результаты для контроля симпатической гиперреактивности при получены при применении агониста альфа- 2-адренорецепторов клонидина
(клофелин, гемитон). Для
купирования соматовегетативных расстройств при лёгком
течении синдрома отмены алкоголя клофелин применяется
в таблетированной форме. Рекомендуемая доза препарата
колеблется (по разным источникам) от 0,075 мг * 4 раза в сутки до 0,15 - 0,3 мг
* 3 раза в сутки с постепенным снижением
суточной дозы препарата к 5 - 8-му дню лечения. При применении препарата
необходимо контролировать уровень АД и ЧСС;
·
В - адреноблокаторы. Наиболее часто
применяемым для коррекции симпатической гиперреактивности
препаратом является пропранолол (анаприлин,
обзидан). Поддерживающая доза препарата - по 20 - 40
мг (до 80 мг) на приём * 3 - 4 раза в сутки. При приёме препарата необходимо
контролировать уровень АД и ЧСС;
·
транквилизаторы бензодиазепинового ряда.
3. Антидепрессантную терапию и терапию,
направленную на улучшение метаболизма головного мозга:
·
раствор гептрала (адеметионин)
по 400 - 800 мг * 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 2-х
недель. В дальнейшем препарат
применяется в дозе 400 мг * 2 - 4 раза в сутки внутрь в течение 1 месяца;
·
внутривенное введение 10 мл 20 % раствора пирацетама
(ноотропил) * 3 раза в день (в тяжёлых случаях до 12 гр/сут)
на протяжении 10 дней. В последующем переходят на приём таблетированных
форм препарата в дозе 800 мг * 3 раза в день после еды на срок от 6 до 12
недель и более (месяцами). Необходимо учитывать неоднозначное влияние препарата
на судорожную готовность;
·
глицин. Препарат назначается по 1 таблетке * 3 раза в день под язык. В
ряде случаев суточная доза может быть увеличена до 0,7 г и более. Курс лечения
1 месяц.
4. Метаболическую и
витаминотерапию:
·
внутривенное введение 4 мл 6 % раствора витамина В-1 (тиамин) или
100-200 мг кокарбоксилазы. Препараты витамина В-1
необходимо вводить до введения растворов глюкозы, так как изолированное
введение глюкозы способствует резкому истощению запасов тиамина в организме (и
в головном мозге в том числе), являющегося коферментом во многих реакциях,
связанных с метаболизмом углеводов. Суточная доза препарата может достигать 10
мл 6 % раствора. Курс 10 дней;
·
в/в или в/м введение 4 мл ( до 10 мл/сут) 5 % раствора витамина В-6 (пиридоксин). Курс 10 дней.
Вместо пиридоксина может быть использована его активная форма - пиридоксальфосфат (метадоксил). Метадоксил вводится внутримышечно в дозе 10 - 15 мл (600 -
900 мг) или внутривенно капельно в аналогичной
дозировке на 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. В дальнейшем препарат
назначается по 1 таблетке (500 мг) * 3 - 4 раза в сутки (1500-2000мг/сут), перорально, в течение 4-х -
8 - и недель. Следует учитывать потенциальную нейротоксичность
больших доз витамина В - 6;
·
витамины РР (никотиновая кислота), С, фолиевая
кислота курсом до 10 дней;
·
витамин Е в капсулах
- по 200 мг * 3 раза в день внутрь или 30 - 50 % раствор для инъекций - по 1 мл
в/м * 3 раза в день (перед применением ампулу с препаратом необходимо подогреть
до температуры тела). Курс 10 дней и более.
5. В дополнение к
витаминотерапии для лечения кардиотоксического
синдрома назначаются следующие препараты метаболического действия:
·
препараты калия и магния (поляризующая смесь, обогащённая сульфатом
магния, аспаркам, панангин
и др. по 2 таблетки * 3-4 раза в день после еды);
·
В-адреноблокаторы;
·
антиоксиданты, угнетающие перекисное окисление липидов и антигипоксанты. Тиоктовая кислота
(тиоктацид, а-липоевая
кислота) в дозе 600 мг на 100-250 мл 0,9 % хлорида натрия (!) в/в в течение 30 минут. Курс лечения 2 - 4 недели. В дальнейшем
препарат назначается внутрь по 600 мг (1 таблетка) * 1 раз в день утром,
натощак, не разжёвывая, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения 8 - 14
недель.
6. Коррекцию АД.
·
В-адреноблокаторы;
·
клофелин;
·
сульфат магния в/в;
·
диуретики (салуретики).
Заключение.
Реабилитация и лечение больных с АПС представляет собой сложную задачу, которая
требует от врачей и мед.персонала
применения всех имеющихся у них знаний, навыков и умений. К сожалению, решение
этой задачи остаётся пока делом будущего (об этом говорят высокие показатели
летальности при данной патологии) и возможно, её решению будут способствовать
создание новых лекарственных препаратов и совершенствование схем лечения АПС.
Список литературы.
1. Mattick R.P., Hall W.
Эффективны ли программы дезинтоксикации. Русский
медицинский журнал 1996;1
2. W.van Zutphen, E.J.van Olst, M.Cornel и соавт.
Злоупотребление алкоголем. Русский медицинский журнал 1995; 6.
3. Бороян Р. Г. Клиническая
фармакология. Психиатрия, неврология, эндокринология, ревматология. М.: МИА,
2000. - 422 с.
4. Егоров В.Ф., Кошкина Е.А.,
Корчагина Г.А. Наркологическая ситуация в России (по данным официальной
медицинской статистики за 1996 год). Русский медицинский журнал 1998; 2.
5. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л. и соавт.
Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной
смерти. Кардиология 1998; 12:64-73.
6. Константинов В.В., Деев
А.Д., Капустина А.В. и соавт. Связь потребления
алкоголя с факторами риска и смертностью от сердечно-сосудистых и некоторых
других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения.
Кардиология 1998; 2:29-36.
7. Кошкин И.В. Алгоритмы
оказания неотложной помощи. Набережные Челны, 2001. - 144 с.
8. Кошкин И.В. Алкогольное
поражение сердца. Набережные Челны, 2001. - 112 с.
9. Кошкин И.В. Избранные
вопросы токсикологии. Набережные Челны, 2001 год. - 28с.
10. Кошкин И. В. Токсикология
(острые отравления). Набережные Челны, 2001. - 88 с.
11. Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Павловская П.И. Оценка алкогольной ситуации в
России. Русский медицинский журнал 1995; 7
И.В.КОШКИН
2002 год
ICQ UIN 96583980