kotik@yandex.ru

ICQ UIN 96583980

www.cato.narod.ru

www.kotik911.narod.ru

 

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Управление здравоохранения администрации

г.Набережные Челны

 

 

КОШКИН ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ

 

АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ.

 

 

 

 

Набережные Челны

2001 год

 

 

 

Печатается по решению Управления здравоохранения администрации г. Набережные Челны и администрации городского наркологического диспансера г. Набережные Челны.

Автор: Кошкин Игорь Витальевич, врач БСМП г.Наб. Челны, преподаватель реаниматологии НЧМК.

Рецензенты: В. Ш. Гильфанова, к.м.н., зав. отделением кардиологии БСМП г. Набережные Челны, врач-кардиолог высшей квалификационной категории. Н.А.Шишова, зав. отделением амбулаторной реабилитации ГНД г. Набережные Челны, врач психиатр - нарколог первой квалификационной категории.

Алкогольное поражение сердца. Современные подходы к терапии. // И.В. Кошкин - г.Набережные Челны, Управление здравоохранения администрации г.Набережные Челны - 2001 г.

Рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза алкогольного поражения сердца. Описаны клиническая картина заболевания, методы диагностики и лечения. Особое внимание уделено клинической фармакологии лекарственных препаратов, применяемых в терапии алкогольного поражения сердца.

Для врачей широкого круга специальностей: психиатров-наркологов, токсикологов, кардиологов, терапевтов, врачей-интернов, студентов медицинских ВУЗов.

© И. В. Кошкин 2001 год.

© И. В. Кошкин 2001 год.

 

 

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

 

Алкогольное поражение сердца (АПС) - некоронарогенное заболевание сердца у больных с алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем, связанное с поражением преимущественно миокарда, клинически характеризующееся болевым синдромом, нарушением сердечного ритма, увеличением сердца, право- и/или левожелудочковой недостаточностью, низким/или высоким сердечным выбросом, а морфологически - дистрофическими и атрофическими изменениями кардиомиоцитов, жировой инфильтрацией интерстиция, лизисом миофибрилл, микроангиопатией, периваскулярным фиброзом и миокардиосклерозом, а при развитии алкогольного токсического инфаркта миокарда и зонами некроза.

 

ЗАДАЧИ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ АПС.

 

Задачи терапии

 

Полная абстиненция.

Коррекция симптомов отмены алкоголя:

• профилактика и купирование психомоторного возбуждения;
• коррекция симпатической гиперреактивности и соматовегетативных расстройств;
• нормализация метаболических процессов в головном мозге;
• назначение антидепрессантов.

Дезинтоксикация, целью которой является нормализация гомеостаза с восстановлением физиоло-гического функционирования ферментных систем организма.

Дезинтоксикационная терапия включает:

• клиренсовую детоксикацию. Она может осуществляться как методами инфузионной терапии или форсированного диуреза, так и методами экстракорпоральной хирургической детоксикации;
• обязательную нормализацию КЩР (КЩС) и электролитного баланса;
• метаболическую и витаминотерапию;
• коррекцию симпатической гиперреактивности и соматовегетативных расстройств.

Компенсация функций внутренних органов (в том числе и сердца) с помощью специфической медикаментозной терапии.

Психологическая, фармакологическая и социальная реабилитация.

 

Схема базисной терапии АПС

 

Полная абстиненция.

Купирование и профилактика психомоторного возбуждения:

• Внутривенное медленное введение по 2 мл (до 4 - 5 мл на одно введение) 0,5% раствора диазепама (реланиум, сибазон) повторно (суточная доза до 240 мг/сут). Препарат необходимо вводить медленно, под контролем параметров системы дыхания, так как у алкоголизированных больных даже малые дозы препарата могут вызвать центральное угнетение дыхания или
• в/в медленно по 1 - 2 мг лоразепама каждые 4 часа (показан пожилым и больным с нарушенной функцией печени, он в меньшей степени, чем диазепам, угнетает дыхательный центр) или
• хлордиазепоксид (элениум, радепур) по 25 – 50 мг каждые 2–4 ч. При развитии алкогольного делирия дозу повышают до 50–100 мг каждые 4 ч;
• мидазолам (дормикум) - внутривенно по 2,5 - 5,0 мг; до 20 мг/ч;
• внутривенное или внутримышечное введение 1-2 мл 0,5 % раствора галоперидола повторно (особенно показан при алкогольном галлюцинозе и тяжёлом алкогольном делирии) до 6 раз в сутки. Препарат противопоказан при тяжёлом течении сердечно - сосудистых заболеваний, при нарушениях сердечной проводимости;
• внутривенное медленное (!) введение 10 - 20 мл (50-60-70 мг/кг массы) 20 % раствора оксибутирата натрия повторно каждые 1,5 - 2 часа. Необходимо учитывать способность препарата вызывать судорожный синдром и гипокалиемию.

При развитии тяжёлого алкогольного делирия могут быть использованиы следующие медикаментозные схемы:

• диазепам внутивенно 120 – 240 мг/сут (постоянная инфузия или частые болюсы) + галоперидол внутривенно 10 мг 6 раз в сутки; или
• диазепам внутривенно 120 – 240 мг/сут + дроперидол внутривенно до 200 мг/сут; или
• мидазолам (дормикум) 2,5 – 5 мг (до 20 мг/ч) + дроперидол внутривенно до 200 мг/сут.

Коррекция симпатической гиперреактивности:

• хорошие результаты для контроля симпатической гиперреактивности при тяжёлом алкогольном делирии получены при применении агониста альфа- 2-адренорецепторов клонидина (клофелин, гемитон). Начальная доза клонидина составляет 0,025 мг/ч внутривенно. Дозу корректируют в зависимости от симпатической активности и клинической ситуации. Суточная доза может достигать 2,3 мг. Для купирования соматовегетативных расстройств при лёгком течении синдрома отмены алкоголя клофелин может быть использован в таблетированной форме. Рекомендуемая доза препарата колеблется (по разным источникам) от 0,075 мг * 4 раза в сутки до 0,15 - 0,3 мг * 3 раза в сутки с постепенным снижением суточной дозы препарата к 5 - 8-му дню лечения. При применении препарата необходимо контролировать уровень АД и ЧСС;
• В - адреноблокаторы. Наиболее часто применяемым для коррекции симпатической гиперреактивности препаратом является пропранолол (анаприлин, обзидан). Препарат вводится внутривенно в дозе 5мл 0,1 % раствора со скоростью 1 мл/минуту. Поддерживающая доза препарата - по 20 - 40 мг (до 80 мг) на приём * 3 - 4 раза в сутки. При приёме препарата необходимо контролировать уровень АД и ЧСС;
• транквилизаторы бензодиазепинового ряда (см. выше).

Антидепрессантная терапия и терапия, направленная на улучшение метаболизма головного мозга:

• раствор гептрала (адеметионин) по 400 - 800 мг * 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 2-х недель. В дальнейшем препарат применяется в дозе 400 мг * 2 - 4 раза в сутки внутрь в течение 1 месяца;
• внутривенное введение 10 мл 20 % раствора пирацетама (ноотропил) * 3 раза в день (в тяжёлых случаях до 12 гр/сут) на протяжении 10 дней. В последующем переходят на приём таблетированных форм препарата в дозе 800 мг * 3 раза в день после еды на срок от 6 до 12 недель и более (месяцами). Необходимо учитывать неоднозначное влияние препарата на судорожную готовность;
• глицин в острую фазу алкогольного абстинентного синдрома назначается по 1 таблетке под язык. 3-х кратно в течение 1,5 часов. В дальнейшем препарат назначается по 1 таблетке * 3 раза в день под язык. В ряде случаев суточная доза может быть увеличена до 0,7 г и более. Курс лечения 1 месяц.

Курс интенсивной дезинтоксикационной инфузионной терапии. В комплекс инфузионной терапии необходимо обязательно включать препараты, нормализующие кислотно - щелочное равновесии и электролитный баланс. Инфузионную терапию (и особенно форсированный диурез) необходимо проводить под обязательным контролем уровня диуреза (при проведении форсированного диуреза контролируют почасовой диурез), состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При застойной форме АМ суточный объём инфузии необходимо ограничить до 800 - 1200 мл.

• Внутривенное введение коллоидных плазмозаменителей (10 - 20 % раствор альбумина, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) в объёме 400 - 500 мл;
• внутривенное введение препаратов поливинилпир-ролидона (гемодез, гемодез-Н, глюконеодез) в дозе 200 - 400 мл до 3-х вливаний на курс. Учитывая возможные побочные эффекты, связанные с введением препаратов проливинилпирролидона, применение препаратов данной группы должно быть ограничено. Данные препараты могут быть рекомендованы к применению у больных с тяжёлой степенью острой алкогольной интоксикации, алкогольным делирием и грубыми метаболическими нарушениями, обусловленными соматической патологией;
• внутривенное введение гипертонического раствора глюкозы - 500 мл 20 % глюкозы с 25 ЕД инсулина (оптимальным является введение глюкозы в виде поляризующей смеси, обогащённой сульфатом магния). Перед введением препаратов глюкозы необходимо ввести не менее 100 мг тиамина, так как резкое усугубление под действием глюкозы дефицита витамина В-1, свойственного большинству больных с алкогольной болезнью, может способствовать развитию острой энцефалопатии, острого алкогольного делирия, усугубить течение алкогольного поражения сердца. Курс лечения до 10 дней;
• с целью коррекции метаболического ацидоза в/в капельно вводится 4 % раствор гидрокарбоната натрия до 400 - 1000 мл в сутки (под обязательгным контролем КЩР (КЩС)). Как правило, необходимость введения препарата возникает только в первые сутки интенсивной терапии;
• с целью нормализации электролитного обмена - внутривенное введение сбалансированных полиионных электролитных растворов (ацесоль, хлосоль, трисоль, квинтасоль) - по 400 мл в сутки, или поляризующей смеси с добавлением 10 - 20 мл 25 % раствора сульфата магния (см. ниже). Курс лечения до 10 дней. При использовании метода форсированного диуреза необходимо учитывать высокий риск развития дефицита ионов калия и магния, в связи с чем скорость введения и объём вводимых полиионных растворов в 3-ю фазу форсированного диуреза (фаза восстановления дефицита электролитов) будут определяться объёмом и скоростью почасового диуреза - объём инфузии/час = диурез/час. Дополнительно внутрь назначаются таблетированные комбинированные препараты калия и магния (аспаркам, панангин и другие) по 2 таблетки * 3 - 4 раза в сутки после еды на длительный срок (месяцами);
• внутривенное введение (только через катетер, установленный в центральной вене) 400 мл 0,06 % раствора гипохлорита натрия (с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения острых алкогольных психозов);
• спонтанный почечный клиренс может дополняться действием мочегонных препаратов из группы салуретиков или осмотических диуретиков. Фуросемид (лазикс) при проведении форсированного диуреза вводится после водной нагрузки в дозе от 1 до 2 мг/кг массы тела внутривенно. Необходимо учитывать риск развития дефицита калия и магния при применении салуретиков, в связи с чем необходимо контролировать состояние водно - электролитного баланса, своевременно производить коррекцию его нарушений. Осмотический диуретик маннитол вводится внутривенно капельно в виде 15 % раствора в дозе 1 г/кг массы тела, маннитол показан при наличии судорожного синдрома и синдрома внутричерепной гипертензии. Противопоказан маннитол при гиперосмолярном синдроме;
• в качестве неспецифической антидотной терапии показано внутрвенное введение 20 мл 20 - 30 % раствора тиосульфата натрия или 5 мл (1мл/10 кг массы тела) 5 % раствора унитиола. Курс 10-15 инъекций;
• гемосорбция.

Метаболическая и витаминотерапия:

• внутривенное введение 4 мл 6 % раствора витамина В-1 (тиамин) или 100-200 мг кокарбоксилазы. Препараты витамина В-1 необходимо вводить до введения растворов глюкозы, так как изолированное введение глюкозы способствует резкому истощению запасов тиамина в организме (и в головном мозге в том числе), являющегося коферментом во многих реакциях, связанных с метаболизмом углеводов. Суточная доза препарата может достигать 10 мл 6 % раствора. Курс 10 дней;
• в/в или в/м введение 4 мл ( до 10 мл/сут) 5 % раствора витамина В-6 (пиридоксин). Курс 10 дней. Вместо пиридоксина может быть использована его активная форма - пиридоксальфосфат (метадоксил). Метакдоксил вводится внутримышечно в дозе 10 - 15 мл (600 - 900 мг) или внутривенно капельно в аналогичной дозировке на 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. В дальнейшем препарат назначается по 1 таблетке (500 мг) * 3 - 4 раза в сутки (1500-2000мг/сут), перорально, в течение 4-х - 8 - и недель. Следует учитывать потенциальную нейротоксичность больших доз витамина В - 6;
• в/в медленное капельное или в/м введение 3 - 5 мл 1% раствора витамина РР (никотиновая кислота). Курс 10 дней;
• в/в введение 5 - 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Курс 10 дней;
• в/м введение витамина В-12 (цианокобаламин или оксикобаламин) по 1000 мкг ежедневно в течение 6 дней;
• фолиевая кислота по 5 мг в сутки внутрь. Курс 10 дней;
• витамин Е в капсулах - по 200 мг * 3 раза в день внутрь или 30 - 50 % раствор для инъекций - по 1 мл в/м * 3 раза в день (перед применением ампулу с препаратом необходимо подогреть до температуры тела). Курс 10 дней и более.

В дополнение к витаминотерапии для лечения кардиотоксического синдрома назначаются следующие препараты метаболического действия:

• препараты калия и магния (поляризующая смесь, обогащённая сульфатом магния (см. ниже), аспаркам, панангин и др. по 2 таблетки * 3-4 раза в день после еды);
• В-адреноблокаторы (см. ниже);
• антиоксиданты, угнетающие перекисное окисление липидов и антигипоксанты. Тиоктовая кислота (тиоктацид, а-липоевая кислота) в дозе 600 мг на 100-250 мл 0,9 % хлорида натрия (!) в/в в течение 30 минут. Курс лечения 2 - 4 недели. В дальнейшем препарат назначается внутрь по 600 мг (1 таблетка) * 1 раз в день утром, натощак, не разжёвывая, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения 8 - 14 недель. Ньюхинон (убидекаринон, убихинон, коэнзим Q10) назначается в дозе 10 мг (2 капсулы по 5 мг или 1таблетка по 10 мг) * 3 раза в день. Отечественный препарат убинон (15 мг коэнзима Q 10 в капсуле) назначается по 30 мг (2 капсулы) * 3 раза в день. Курс лечения 1-2 месяца;
• положительный эффект в ряде случаев может быть получен при применении кардиопротекторов с антиишемическим действием. Триметазидин (предуктал, вастарел) по 20 мг (1 таблетка) * 3 раза в сутки внутрь. Неотон (фосфокреатин). Препарат вводится внутривенным болюсом в дозе 2 г с последующей капельной инфузией со скоростью 4 г/час. Суточная доза вводимого препарата зависит от тяжести АПС и может достигать 36 - 72 г/сутки. Однако, широкое применении препаратов данной группы при АПС не может быть пока рекомендовано и ограничивается двумя факторами: отсутствием достоверных данных об высокой эффективности данных препаратов при АПС и их высокой стоимостью;
• антигипоксанты. 20 % раствор пирацетама по 10 мл * 3 раза/сутки с последующим переходом на приём препарата внутрь по 800мг * 3 раза в сутки внутрь.

Коррекция АД (см.ниже):

• В-адреноблокаторы;
• клофелин;
• сульфат магния в/в;
• диуретики (салуретики).

 

ЛЕЧЕНИЕ АМ.

 

Особенности терапии застойной формы АМ.

 

Принципы терапии застойной формы АМ:

Обязательный отказ от алкоголя.

Инотропная стимуляция миокарда (сердечные гликозиды (СГ), добутамин).

Разгрузка сердца:

• объёмная (диуретики);
• гемодинамическая (вазодилататоры (нитраты, блокаторы Са2+ каналов);
• нейрогормональная (ИАПФ, В-блокаторы, антагонисты АТ1 - рецепторов, альдактон);
• миокардиальная (В-блокаторы).

Метаболическая и витаминотерапия (витамины В-1, Е, В-6, тиоктовая кислота (тиоктацид), ньюхинон, предуктал, препараты калия и магния пирацетам и др.).

 

Подходы к терапии застойной формы АМ в зависимости от стадии заболевания:

Асимптомная (латентная):

• исключение алкоголя;
• диетические рекомендации (ограничение употребления соли до 2 - 3 г/сут и жидкости до 1,2 л/сут);
• метаболическая терапия (витамины В-1, Е, В-6, тиоктовая кислота (тиоктацид), препараты калия, магния (панангин, аспаркам), ньюхинон, предуктал, пирацетам, неотон и др.).
• ингибиторы АПФ.

Развёрнутая клиническая картина (симптомная, развёрнутая):

• мероприятия, применяемые в терапии латентной АМ (см.выше);
• ограничение физической активности;
• диуретики;
• вазодилататоры (нитраты);
• СГ.

Рефрактерная к терапии застойная форма АМ:

• мероприятия, применяемые в терапии клинической (симптомной) АМ.
• внутривенное введение инотропных препаратов и вазодилататоров (допамина, добутамина, нитроглицерина, нитропруссида натрия, амринона, милренона);
• решение вопроса о трансплантации сердца;
• применение вспомогательного кровообращения;
• механическое удаление жидкости из организма.

 

Неотложная помощь при острой левосердечной недостаточности (кардиогенном отёке лёгких):

Уложить больного с приподнятым головным концом.

Обеспечить физический и психический комфорт.

Подача 100 % кислорода через пеногаситель (не более 6 часов непрерывно).

Борьба с гиперкатехоламинемией (дморфин, дроперидол, диазепам в/в).

Пеногашение ( ингаляции 30 % спирта или 5 мл 96 % спирта в 15 мл 5 % глюкозы в/в, или 1 - 2 мл 96 % спирта эндотрахеально).

Спонтанная вентиляция лёгких в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) - выдох осуществляется через трубку, погружённую в воду на глубину 6 - 8 см.

Нитроглицерин 0,4 - 0,5 мг (в таблетках или в аэрозоле) под язык с интервалом в 3 - 5 минут 3-х кратно или в/в капельно.

В/в введение быстродействующих диуретиков - фуросемид в дозе - 40 - 80 мг, при отсутствии диуреза в течение 30 минут необходимо повторное введение препарата в удвоенной дозе.

Введение препаратов, поддерживающих сердечно-сосудистую деятельность, с целью улучшения и стабилизации клинического состояния больного и показателей гемодинамики :

• положительные инотропные препараты (сердечные гликозиды, допамин, добутамин, милренон, амринон, эноксимон и др.);
• уменьшение постнагрузки (диуретики (фуросемид), апрессин, коринфар, празозин, клофелин, нейролептики, ИАПФ) под контролем АД;
• уменьшение преднагрузки (нитраты, диуретики (фуросемид), диазепам, ИАПФ ).

При тахиаритмиях рассмотреть возможность проведения электрической кардиоверсии, при брадиаритмиях - электрокардиостимуляции.

Интубация с ИВЛ при тяжёлой гипоксии, которую не удаётся устранить с помощью проводимой терапии, и при дыхательном ацидозе.

 

Особенности терапии псевдокоронарного варианта АМ.

Неотложная помощь при псевдокоронарном варианте АМ:

Удобно усадить больного с опущенными ногами.

Обеспечить физический и эмоциональный покой, свободный доступ воздуха.

В - блокатор анаприлин (обзидан) 20 - 40 мг под язык или 5 мл 0,1 % раствора внутривенно со скоростью 1мл/мин.

При повышенном АД (гипертензивном кризе) дополнительно 0,15 мг клофелина под язык.

В качестве обезболивающих препаратов используются НПВП в комбинации с Н-1-гистаминоблокаторами (например 5 мл 50 % раствора анальгина и 1-2 мл 1 % раствора димедрола в/в).

Действие анальгетических препаратов усиливается введением бензодиазепиновых транквилизаторов (препараты вводятся медленно, так как имеется высокий риск развития центрального угнетения дыхания):

• в/в медленное введение по 2 мл (до 4 - 5 мл на одно введение) 0,5% раствора диазепама (реланиум) повторно (суточная доза до 240 мг/сут) или
• в/в медленно по 1 - 2 мг лоразепама каждые 4 часа (у пожилых и больных с нарушенной функцией печени) или
• хлордиазепоксид (элениум, радепур) по 25 – 50 мг каждые 2 – 4 ч в/в медленно. При развитии алкогольного делирия дозу препарата повышают до 50–100 мг каждые 4 ч или
• мидазолам (дормикум) - внутривенно по 2,5 - 5,0 мг; до 20 мг/ч.

Коррекция артериального давления, сердечного ритма.

Всем больным назначается метаболическая терапия (витамины В-1, Е, тиоктовая кислота (тиоктацид), препараты калия и магния, предуктал, неотон, коэнзим Q ₁₀ и др.).

 

Особенности терапии аритмической формы АМ.

 

1. Оценить состояние больного (сознание, самостоятельное дыхание, самостоятельное кровообращение).
2. При установлении диагноза "клиническая смерть" (отсутствие сознания, самостоятельного дыхания и/или самостоятельного кровообращения) проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса (лёгочно - сердечной реанимации).
3. У больных с сохранённой жизнедеятельностью:

• исключение этанола;
• ЭКГ;
• установление прикроватного ЭКГ - монитора;
• обеспечение стабильного венозного доступа;
• базисное внутривенное капельное введение поляризующей смеси с добавлением 10 мл 25 % раствора сульфата магния (применение препаратов калия и магния противопоказано при нарушениях сердечной проводимости, при гиперкалиемиии и гипермагниемии) или коллоидного плазмозаменителя (реополиглюкин, альбумин);
• при нарушениях гемодинамики (кардиогенный отёк лёгких, кардиогенный шок, нарушение сознания), обусловленных пароксизмальными тахиаритмиями (за исключением синусовой тахикардии) показана синхронизированная кардиоверсия. Проведение несинхронизированной кардиоверсии допустимо при отсутствии синхронизатора и/или при частоте сердечных сокращений более 150 в 1 минуту. При нарушениях гемодинамики (кардиогенный отёк лёгких, кардиогенный шок, нарушение сознания) обусловленных брадиаритмиями проводится временная электрокардиостимуляция (ЭКС);
• при гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии и частой желудочковой экстрасистолии препаратом первого ряда является лидокаин (препарат вводится внутривенно струйно в дозе 1 – 1,5 мг/кг массы, повторное введение в дозе по 0,5 – 0,75 мг/кг каждые 5 – 10 мин до общей дозы 3 мг/кг; при успешном подавлении аритмии продолжают внутривенную медленную инфузию препарата со скоростью 2 – 4 мг/мин или вводят внутримышечно по 400 мг (4 мл 10 % раствора) препарата каждые 3 - 4 часа). Препаратом второго ряда при лечении желудочковых нарушений ритма является 10 % раствор новокаинамида (препарат вводится в/в капельно (опасность гипотонии!) со скоростью 20 – 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг, либо до развития гипотонии или расширения комплекса QRS более 50% от исходного; при успешном подавлении аритмии следует продолжить инфузию препарата со скоростью 1 – 4 мг/мин). Препаратом третьего ряда является бретилия тозилат или орнид (препарат вводится в дозе 5 – 10 мг/кг в/в в течение 5 – 10 мин; при успешном подавлении аритмии следует продолжать инфузию со скоростью 1 – 2 мг/мин). Препаратами резерва считаются кордарон (амиодарон) и обзидан. Кордарон вводится в дозе 450 мг в/в струйно, обзидан вводится в/в в дозе 5 мл 0,1% раствора со скоростью 1 мл/минуту. В дальнейшем переходят на пероральный приём препарата: по 20 - 80 мг (в зависимости от переносимости препарата, под контролем ЧСС и уровня АД) * 3 - 4 раза в сутки;
• при гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии (доказанной) лечение начинается с проведения вагусных проб: выполняют пробу Вальсальвы или массаж каротидного синуса. Вагусные пробы могут быть опасными при дигиталисной интоксикации, острой ишемии миокарда, атеросклеротическом поражении сонной артерии (при массаже каротидного синуса). При неэффективности вагусных приёмов препаратом первого ряда в отсутствие нарушений гемодинамики является аденозин (или АТФ) в дозе 10 мг (1 мл 1 % раствора) в/в струйно без разведения. При неэффективности - повторное введение через 2 минуты в дозе 20 мг (2 мл 1 % раствора). При неэффективности аденозина и отсутствии гипотонии внутривенно вводят верапамил в дозе 2,5 - 5 мг в течение 2 - 4 мин (возможно повторное введение через 15-30 мин в дозе 5-10 мг при сохранении аритмии и отсутствии гипотонии (!)). Гипотонию после применения верапамила можно устранить медленным в/в введением кальция хлорида в дозе 0,5 - 1,0 г. При неэффективности этих мероприятий возможно применение дигоксина, В-блокаторов, амиодарона, подавляющей электрической стимуляции, электрической кардиоверсии, а также седативной терапии;
• при гемодинамически стабильном пароксизме фибрилляции предсердий или трепетания предсердий: первоначально следует уменьшить частоту сокращений желудочков (с использованием В - блокаторов (5 мл 0,1 % раствора обзидана со скоростью 1 мл/мин в/в) или замедляющих ритм антагонистов кальция (верапамил в дозе 2 мл 0,25 % раствора в/в в течение 2 минут). После урежения ЧСС для восстановления синусового ритма используют 10 мл 10 % новокаинамида в/в медленно, разведённого в 100 мл 0,9 % хлорида натрия, или 450 мг кордарона (амиодарона). При сохранении пароксизма мерцательной аритмии необходимо применение антикоагулянтов (гепарин по 2 500 - 5 000 ЕД * 4 раза/день под кожу живота) и дезагрегантов (аспирин по 125 мг * 1 раз в сутки после ужина) в течение нескольких дней до проведения кардиоверсии;
• при атриовентрикулярных блокадах 2 - 3 ст. и других клинически выраженных брадиаритмиях препаратами выбора являются атропин и эуфиллин. Атропин вводится в/в по 0,5 - 1,0 мг с интервалами 5 минут до общей дозы 0,04 мг/кг массы тела, либо вся доза препарата вводится единовременно. Эуфиллин применяется при неэффективности атропина или самостоятельно в дозе 240 - 480 мг (10 - 20 мл 2,4 % раствора) в/в со скоростью 1 мл/мин. Противопоказано применение эуфиллина в комбинации с сердечными гликозидами. К дополнительным мероприятиям при лечении брадиаритмий относится в/в инфузия дофамина с начальной скоростью 2 - 5 мкг/кг массы тела в минуту. При необходимости скорость введения препарата увеличивают до 20 мкг/кг массы тела в минуту. При неэффективности консервативных методов лечения и при наличии показаний следует рассмотреть возможность применения временной электрокардиостимуляции (ЭКС);
• дополнительно при всех нарушениях сердечного ритма и проводимости, вводятся препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию: реополиглюкин в/в капельно в объёме 400 мл/сутки, гепарин по 2 500 - 5 000 ЕД * 4 раза в день под кожу живота 7 - 10 дней;
• обязательным компонентом терапии аритмического варианта АМ является назначение препаратов метаболического действия: витаминов В-1, Е, С, тиоктовой кислоты, ньюхинона, антигипоксантов (предуктала, неотона) и др.;
• проводятся мероприятия по коррекции кислотно-щелочного и электролитного баланса, гипоксии, восполнение ОЦК.

 

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬЗАВИСИМОЙ АГ.

 

Общие немедикаментозные мероприятия при декомпенсации АГ и гипертензивном кризе:

1. Исключить алкоголь.
2. Придать больному положение полусидя с опущенными ногами.
3. Обеспечить психический и физический покой.
4. Тепло к ногам.
5. Холод на затылочную область

 

Медикаментозная терапия:

Клонидин (гемитон) 0,1 мг в/в медленно или лабеталол по 50 мг в/в с интервалом в 5 минут до достижения эффекта, или 200 мг лабеталола разводят в 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно под контролем АД, или 5 мл 0,1 % раствора обзидана со скоростью 1 мл/мин в/в или анаприлин 20 - 40 мг под язык с переходом на длительный приём 3 - 4 раза в сутки.

Дополнительно вводят 40 мг (4 мл 1 % р-ра) фуросемида в/в.

При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно применяют:

• 5 - 10 мг диазепама внутрь, в/м или в/в медленно (1-2 мл 0,5 % раствора) или
• 2,5 - 5,0 мг дроперидола (1-2 мл 0,25 % р-ра) в/в медленно.

При выраженных явлениях гипертензивной энцефалопатии:

• в/в струйно петлевые диуретики (40 - 80 мг фуросемида);
• в/в медленно 5 - 10 мл 25 % раствор сульфата магния;
• дополнительно - в/в медленно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.

В случаях диэнцефальных расстройств (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота) назначают:

• пирроксан по 1 мл 1 % раствора подкожно;
• дроперидол в/в или в/м по 2 - 4 мл.0,25 % раствора.

При судорожном синдроме до начала гипотензивной терапии применяют следующие препараты:

• диазепам по 2,0 - 4,0 мл 0,5 % раствора в/в медленно и/или
• дроперидол по 2 - 4 мл. 0,25 % раствора в/в медленно.

Всем больным с алкогользависимой АГ проводятся комплекс витаминотерапии (В-1, Е и др.), мероприятия по детоксикации (под контролем диуреза и параметров системы дыхания) и нормализации электролитного баланса, метаболическая и антигипоксантная терапия.

 

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ИМ.

 

Все лечебные мероприятия у больного с АИМ должны быть направлены на:

1. ограничение очага некроза (или эффективную защиту миокарда в периинфарктной зоне или в зоне дистрофиии миокарда) и
2. предупреждение или скорейшее устранение осложнений ИМ.

 

Все средства и методы лечения, используемые для решения этих основных, стратегических задач терапии больных с АИМ, обозначаются как средства базисной терапии. Базисная терапия АИМ должна применяться у всех больных с АИМ и включает:

1. купирование болевого синдрома;
2. профилактику вторичных тромбозов коронарных артерий;
3. гемодинамическую разгрузку миокарда;
4. профилактику и лечение осложнений;
5. психологическую, фармакологическую и социальную реабилитацию больного.

 

В базисной терапии АИМ применяются следующие группы лекарственных препаратов:

Анальгетики:

• опиоидные анальгетики изолировано или в комбинации с транквилизаторами (атаральгезия) или нейролептиками (нейролептанальгезия). Необходимо учитывать способность чистых опиатных агонистов (морфин, фентанил) и бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам) подавлять дыхательный центр;
• комбинации НПВП и Н-1-гистаминоблокаторов (димедрол). Эти препараты применяются при недостаточной эффективности опиоидных анальгетиков. Кроме того, Н-1-гистаминоблокаторы устраняют гипотонию, вызываемую высвобождаемым при введении морфина гистамином;
• оксибутират натрия (ГОМК) применяется при неэффективности проводимых мероприятий в дозе 50 - 70 мг/кг массы тела внутривенно, медленно. Препарат способен спровоцировать развитие гипокалиемии и судорожного синдрома;
• при затяжном, не купируемом полностью болевом синдроме применяется в/в струйное введение 30 000 ЕД контрикала (гордокса). Высокий анальгетический эффект контрикала связан с блокадой действия калликреина. В дополнение к контрикалу необходимо ввести 5 000 - 10 000 ЕД гепарина в/в.

Тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа, ретеплаза и др.), прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, сулодексид и др.), дезагреганты (аспирин). Эффективность применения перечисленных групп препаратов при АИМ не доказана, но тем не менее назначение их больным с АИМ может быть рекомендовано, исходя из следующих соображений:

• довольно часто невозможно определить истинное происхождение инфаркта миокарда у больного, а уточнение диагноза происходит уже в стационарных условиях с применением дополнительных методов исследования и в отдалённые сроки;
• при возникновении инфаркта миокарда любого происхождения имеется высокая вероятность развития вторичных тромбозов коронарных артерий;
• АПС может сочетаться с ИБС;
• основной причиной ИМ в популяции является ИБС, осложнённая коронаротромбозом. В связи с этим, учитывая высокую вероятность ИБС у больного с ИМ при наличии показаний необходимо проведение тромболитической терапии в наиболее ранние сроки.

Препараты гемодинамического действия:

• нитраты (призводные нитроглицерина, изосорбида) и нитратоподобные препараты (сиднонимы);
• В-блокаторы (анаприлин, атенолол);
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Препараты метаболического действия (метаболические корректоры): неотон, витамины В1, Е, тиоктовая кислота (тиоктацид), актовегин, препараты калия и магния и др.

 

Неотложная помощь при АИМ:

Исключить алкоголь.

Обеспечить физический и эмоциональный покой.

Подача кислорода.

Нитроглицерин (в таблетках или в аэрозоле) по 0,4 - 0,5мг под язык повторно с интервалом 5 минут 3- кратно, в дальнейшем приём препарата продолжают с интервалом 15 минут (обеспечивает гемодинамическую разгрузку миокарда).

Анаприлин (обзидан) 20 - 40 мг под язык или 5 мл 0,1% р-ра в/в со скоростью 1 мл/мин.

Адекватное обезболивание (в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния):

• морфин до 10 мг в/в медленно дробно или нейролептанальгезия (фентанил 0,05 - 0,1 мг или промедол 10 - 20 мг, или буторфанол 1 - 2 мг в комбинации с 1 - 2 мл 0,25 % дроперидола в/в медленно дробно);
• при недостаточной анальгезии - в/в 2,5 г анальгина (5 мл 50 % раствора) в комбинации с 2 мл 1 % раствора димедрола, а на фоне повышенного АД - 0,1 мг клофелина (гемитон, клонидин) в/в медленно; 20 % раствор оксибутирата натрия в дозе 50 - 70 мг/кг массы в/в медленно; 30 000 - 50 000 ЕД контрикала в/в струйно.

5 000 - 10 000 ЕД гепарина в/в струйно, затем по 1 000 ЕД час в/в капельно.

250 - 325 мг аспирина внутрь, запивая 100 мл воды.

При наличии показаний (острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST не менее чем в двух смежных отведениях или с остро развившейся БЛНПГ) в первые 6 - 12 часов заболевания - в/в капельное в течение 30 минут введение 1 500 000 МЕ стрептокиназы после струйного введения 30 - 60 мг преднизолона.

Коррекция АД, сердечного ритма и проводимости.

Госпитализация после стабилизации состояния.

 

Заключение.

 

Диагностика и лечение АПС представляет собой сложную задачу, которая требует от врачей и мед.персонала применения всех имеющихся у них знаний, навыков и умений. К сожалению, решение этой задачи остаётся пока делом будущего (об этом говорят высокие показатели летальности при данной патологии) и возможно, её решению будут способствовать создание новых лекарственных препаратов и совершенствование схем лечения АПС.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

 

1. Mattick R.P., Hall W. Эффективны ли программы дезинтоксикации. Русский медицинский журнал 1996;1
2. W.van Zutphen, E.J.van Olst, M.Cornel и соавт. Злоупотребление алкоголем. Русский медицинский журнал 1995; 6.
3. Бомбина Л.К., Салихов И.Г. Кардиомиопатии. Казань: Лаборатория оперативной полиграфии КГУ, 1997.- 40с.
4. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология. Психиатрия, неврология, эндокринология, ревматология. М.: МИА, 2000. - 422 с.
5. Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А. Наркологическая ситуация в России (по данным официальной медицинской статистики за 1996 год). Русский медицинский журнал 1998; 2.
6. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л. и соавт. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. Кардиология 1998; 12:64-73.
7. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения. Кардиология 1996; 11:4-16.
8. Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д. Наркомании и токсикомании. Ленинград: Медицина, 1991. - 208 с.
9. Зимин Ю.В. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертония. Кардиология 1996; 11:80-91.
10. Кекелидзе З. И., Земсков А.П., Филимонов Б.А. Тяжёлый алкогольный делирий. Русский медицинский журнал 1998; 2.
11. Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.В. и соавт. Связь потребления алкоголя с факторами риска и смертностью от сердечно-сосудистых и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения. Кардиология 1998; 2:29-36.
12. Кошкин И. В., Букач Т. А. Алкогольное поражение сердца. Практическое руководство. На бережные Челны, Управление здравоохранения администрации города Набережные Челны, 2001. - 112 стр.
13. Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Павловская П.И. Оценка алкогольной ситуации в России. Русский медицинский журнал 1995; 7.
14. Латфуллин И.А. Ишемическая болезнь сердца: основные факторы риска, лечение. Казань: Медицина, 1997.- 104 с.
15. Латфуллин И.А. Инфаркт миокарда. Казань: Медицина, 1998.- 216 с.
16. Лещинский Л.А. Инфаркт миокарда. Екатеринбург-Ижевск: ИПП Уральский рабочий, 1995.- 112 с.
17. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска, предвестники, профилактика. СПб.: Специальная литература, 1997. - 191 с.
18. Лужников Е. А. Клиническая токсикология. Москва: Медицина, 1994. - 256 с.
19. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердено-сосудистых лекарственных средств. М.: Медпрактика, 1996.- 784 с.
20. Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение. Н. Новгород: изд-во НГМА, 1998. - 134 с.
21. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии. Н. Новгород: изд-во НГМА, 1998. - 150 с.
22. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардио-графия. М.: МЕДпресс, 1999.- 312 с.
23. Назаренко А. Алкоголизм в пожилом возрасте. Русский медицинский журнал 1996; 1.
24. Никитин З. Пагубное пристрастие к алкоголю: к чему пришли в результате 200-летней дискуссии. Русский медицинский журнал 1995; 9.
25. Павловская П.И. Мифы относительно лечения наркомании. Русский медицинский журнал 1996; 7.
26. Поляков В.П., Мовшович Б.Л., Савельева Г.Г. Кардиологическая практика. Т.: 1 и 2. Самара: Самарский дом печати, 1993.
27. Попов Ю.В., Вид В.Д. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Русский медицинский журнал 1998; 2.
28. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. СПб.: Невский диалект, М.: Бином, 1998.- 126 с.
29. Скворцов Ю.И., Данилова И.В., Мягкова Н.П. Динамика клинико-лабораторных проявлений в развитии алкогольного поражения миокарда. Кардиология 1998; 2:47-51.
30. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: ООО Медицинское информационное агенство, 1998.- 398 с.
31. Туев А.В., Наумов А.С., Василец Л.М. Нарушения ритма сердца. Екатеринбург-Пермь: ИПП Уральский рабочий, 1995.-96 с.
32. Циммерман Я.С. Классификации важнейших внутренних болезней и комментарии к ним. Пермь: издательство Пермского университета, 1994.- 191 с.
33. Шастин Н.Н., Шулутко Б.И., Курдыбайло Ф.В. и соавт. Внутренние болезни. СПб.: Государственная типография № 4 г.Санкт-Петербурга, 1992.- 592 с.
34. Шулутко Б.И., Курдыбайло Ф.В., Шастин Н.Н. и соавт. Внутренние болезни. СПб.: Государственная типография № 4 г.Санкт-Петербурга, 1993.- 128 с.
35. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Ренкор, 1998.- 122 с.

 

 

 

 

Игорь Витальевич КОШКИН

АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

 

kotik@yandex.ru

ICQ UIN 96583980

www.cato.narod.ru

www.kotik911.narod.ru