+7(917)25-385-17
ICQ
UIN: 96583980
Министерство
здравоохранения Республики Татарстан
Набережночелнинский
медицинский колледж
©® КОШКИН
ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ
АРИТМИИ
Методическое
пособие
Сокращённая
версия
Набережные
Челны
Сентябрь
2003 года
®© Кошкин
И. В.
Аритмии.
Сокращённая версия
Рецензенты:
Гильфанова В.Ш.– к.м.н., главный внештатный
кардиолог Управления здравоохранения г.Набережные
Челны, заведующая отделением кардиологии БСМП г.Набережные Челны,
врач-кардиолог высшей квалификационной категории.
Заболотская Н.Н. – к.м.н,
заместитель директора по ОПК
Набережночелнинского медицинского колледжа.
В методическом пособии рассмотрены вопросы этиологии,
патогенеза, классификации аритмий. Описаны клиническая картина, методы
диагностики, дифференциальной диагностики и лечения аритмий. Особое внимание
уделено фармакологии лекарственных препаратов, применяемых в терапии аритмий и
методам неотложной помощи.
В структуру пособия включены таблицы, иллюстрации,
вопросы предтеста, итогового контроля, эталоны ответов и ситуационные задачи,
что делает пособие более интересным, и удобным для читателя.
Рекомендуется студентам высших и средних медицинских учебных
заведений, курсантам отделений и факультетов повышения квалификации при
изучении дисциплин: терапия, синдромная патология и дифференциальная диагностика,
реаниматология и неотложная помощь.
В пособии использован личный ЭКГ–архив
И.В.Кошкина.
Пособие
награждено Гран-При Республиканского конкурса учебно-методической литературы
Минздрава РТ в 2003 году.
© И. В.
Кошкин, сентябрь 2003 года.
Введение.
Высокая распространённость
нарушений сердечного ритма и проводимости в структуре кардиологической
патологии и неотложных состояний, несомненно, предъявляет повышенные требования к подготовке
специалистов среднего и высшего звена по вопросам аритмологии в системе практического здравоохранения.
Основная задача представленного пособия - оказать помощь врачам,
фельдшерам и медицинским сёстрам в организации и проведении мероприятий по
диагностике, дифференциальной диагностике и оказанию неотложной помощи при
различных нарушениях сердечного ритма и проводимости.
Определение понятия.
Аритмии - изменения
нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также
расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности
между активацией предсердий и желудочков.
Этиология.
Выделяют следующие причины аритмий:
1. Нарушения нейро-гуморальной
(в том числе эндокринной) регуляции, влияющие на течение электрических
процессов в специализированных и сократительных клетках сердца
(дисрегуляторные, функциональные аритмии).
2. Органическая патология сердца (врождённая и
приобретённая), связанная с аномалиями, врождёнными или наследственными
дефектами и заболеваниями миокарда с повреждением электрогенных мембран или
разрушением клеточных структур (органические, интракардиальные аритмии).
3. Сочетание дисрегуляторных процессов и органической
кардиальной патологии (полиэтиологические аритмии).
4. Идиопатические аритмии (электрическая болезнь
сердца, первичная электрическая нестабильность миокарда).
Механизмы формирования аритмий.
Механизмы формирования аритмий можно представить следующим образом.
1. Нарушение формирования импульса:
·
Нарушение
автоматизма синусового узла и латентных центров автоматизма (медленные и
ускоренные ритмы из водителей ритма 2 и 3 порядков, тахиаритмии);
·
Формирование
патологического автоматизма (медленные и
ускоренные ритмы из водителей ритма 2 и 3 порядков, тахиаритмии);
·
Механизмы
осцилляторной или пусковой (триггерной) активности (ранняя диастолическая постдеполяризация (в 3 фазу потенциала действия)
и поздняя диастолическая постдеполяризация (в 4 фазу потенциала действия)
(экстрасистолия и тахиаритмии);
·
Асинхронная
реполяризация (экстрасистолия).
2. Нарушение проведения импульса:
·
Удлинение
рефрактерности (тахизависимые);
·
Затухающее
(декрементное) проведение (брадизависимое);
·
Анатомические
дефекты;
·
Феномен
повторного входа возбуждения (макро и микро Re-entry).
3. Комбинированные нарушения ритма (синдром слабости синусового узла, синдромы преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Вайта и Клерка-Леви-Кристеску (Лауна-Генонга-Левина), парасистолии, синдром удлинённого QT (Романа - Уорда и Ервеля-Ланге-Нильсена)).
Классификация аритмий.
Общепринятой классификации аритмий не существует.
По этиологии:
1. Дисрегуляторные (функциональные);
2. Органические;
3. Полиэтиологические;
4. Идиопатические (электрическая болезнь сердца).
По механизмам формирования, локализации нарушения образования и проведения импульса и клиническим проявлениям:
1. Нарушения образования импульса:
А. Номотопные нарушения ритма:
·
Синусовая
тахикардия;
·
Синусовая
брадикардия;
·
Синусовая
аритмия;
·
Миграция
источника водителя ритма.
Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма:
·
Экстрасистолия
(а) суправентрикулярная, желудочковая; б) единичная, парная, аллоритмическая);
·
Пароксизмальная
тахикардия (а) суправентрикулярная, желудочковая; б) постоянная,
возвратно-приступообразная (хроническая, непрерывно рецидивирующая), неустойчивая);
·
Непароксизмальная
тахикардия и ускоренные эктопические ритмы - суправентрикулярные и
желудочковые;
·
Трепетание
предсердий (а) приступообразное (пароксизмальное), стойкое (постоянное); б)
правильной и неправильной формы);
·
Фибрилляция
(мерцание) предсердий (а) приступообразная (пароксизмальная), стойкая
(постоянная); б) тахисистолическая, нормосистолическая, брадисистолическая);
·
Трепетание и
фибрилляция (мерцание) желудочков.
2. Нарушения проводимости:
·
Синоатриальная
блокада (неполная и полная);
·
Внутрипредсердная
блокада (неполная и полная);
·
Атриовентрикулярная
блокада: 1, 2 и 3 (полная) степеней;
·
Внутрижелудочковые
блокады (блокады ножек и ветвей пучка Гиса): а) моно-,
би- и трифасцикулярная; очаговая, аборизационная; б) неполная, полная);
·
Асистолия
желудочков.
3. Комбинированные аритмии:
·
Синдром
слабости синусового узла;
·
Ускользающие
(выскальзывающие) сокращения (комплексы) и ритмы (суправентрикулярные и
желудочковые);
·
Синдромы
преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW (Вольфа - Паркинсона - Вайта) и синдром
укороченного PQ или CLC (Клерка -
Леви - Кристеску);
·
Парасистолии;
·
Синдром
удлинённого интервала QT.
Классификация нарушений образования импульса (Л. Томов и Ил. Томов (1979), с дополнениями и изменениями):
1. Номотопические
нарушения ритма:
·
Синусовая
тахикардия;
·
Синусовая
брадикардия;
·
Синусовая
аритмия;
·
Синдром
слабости синусового узла.
2. Эктопические аритмии:
А. Пассивные:
·
Медленный
(замещающий) суправентрикулярный ритм,
или выскальзывающие сокращения;
·
Медленный
(замещающий) идиовентрикулярный ритм,
или выскальзывающие сокращения.
Б. Активные:
·
Ускоренные
эктопические ритмы - суправентрикулярный и идиовентрикулярный ритмы;
·
Экстрасистолия;
·
Парасистолия;
·
Трепетание
предсердий (а) приступообразное (пароксизмальное), стойкое (постоянное); б)
правильной и неправильной формы);
·
Фибрилляция
(мерцание) предсердий (а) приступообразная (пароксизмальная), стойкая
(постоянная); б) тахисистолическая, нормосистолическая, брадисистолическая);
·
Трепетание и
фибрилляция (мерцание) желудочков.
Диагностика аритмий.
Сердцебиение, перебои в работе сердца,
обмороки - основные причины, заставляющие больных обращаться к кардиологу.
Перед врачом, сталкивающимся с этими жалобами, стоит две задачи: первая -
диагностировать нарушения ритма и вторая - определить, являются ли эти
нарушения нормой или патологией, то есть могут ли они
встречаться у здоровых людей, ухудшают ли они прогноз.
Мониторное
наблюдение за ритмом сердца в течение суток позволило выявить наличие
экстрасистол практически у всех здоровых людей. Эти исследования
продемонстрировали выраженные различия в чувствительности разных лиц к
нарушениям ритма, частое несоответствие тяжести субъективных
ощущений больного тяжести нарушений ритма. Известно, что больные нейро-циркуляторной дистонией часто замечают каждое
преждевременное сокращение, в то же время нередко значительные нарушения ритма,
включая эпизоды наджелудочковой или желудочковой тахикардии, не сопровождаются
какими-либо субъективными ощущениями, больные могут «не знать» о возникшей мерцательной
аритмии, которая бывает случайной находкой при обследовании.
Вместе с тем, не секрет, что у многих
больных ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиения, остановки сердца и
другие жалобы не находят своего объективного подтверждения - в момент возникновения
этих симптомов на ЭКГ регистрируется нормальный синусовый ритм.
Важной задачей является выявление лиц с
повышенным риском внезапной смерти.
Несмотря на наличие современной
диагностической аппаратуры, большое значение имеет тщательный сбор анамнеза и
физикальный осмотр.
Грамотный сбор анамнеза - характер
аритмии, особенности ее начала, продолжительность и др. - во многих случаях уже
на этой стадии диагностики позволяет предположить правильный диагноз. Не
меньшее значение имеет физикальное обследование. Наличие преждевременных
сокращений, тахиаритмии или брадиаритмии легко установить с помощью пальпации
сонной или лучевой артерии или аускультативно.
Надо помнить, что причиной сердцебиения в
большинстве случаев является синусовая тахикардия, возникающая при физическом
напряжении или волнении. Сочетание высокой ЧСС с
внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для
пароксизмальных тахикардий. Ощущение полностью нерегулярного (неритмичного)
сердцебиения отмечается при мерцании предсердий.
Иногда нарушения ритма могут проявляться
потерей сознания, причиной которой является резкое снижение сердечного выброса
вследствие аритмии. В результате снижается артериальное давление (АД), что
приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга. В то же время у лиц без
серьезного заболевания сердца может не отмечаться заметных нарушений
гемодинамики даже при увеличении ЧСС до 250 в минуту и более. А у больных с
сердечной недостаточностью (СН) и/или сопутствующим поражением сосудов головного
мозга даже относительно небольшие изменения ЧСС могут вызывать потерю сознания.
Синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца принято называть приступами
Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС). Для типичных приступов МЭС характера полная
внезапность, отсутствие ауры, кратковременность и
быстрое восстановление исходного самочувствия после приступа.
Необходимо учитывать, что многие факторы,
провоцирующие возникновение аритмии, могут носить преходящий характер - ишемия
и реперфузия, гемодинамическая дисфункция, нейрофизиологические влияния,
токсические проаритмические воздействия.
Эти факторы, как правило, действуют уже на
фоне имеющихся структурных изменений (вследствие атеросклероза сосудов сердца,
перенесенных инфарктов миокарда (ИМ) и проч.) Готовность миокарда к
проаритмической активности складывается из совокупности преходящих и постоянных
факторов.
К неинвазивным тестам, применяемым в
дианостике нарушений ритма, следует отнести амбулаторное
мониторирование электрокардиограммы, пробы с физической нагрузкой, запись
сигнал-усредненной ЭКГ с целью выявления поздних потенциалов желудочковой,
оценку вариабельности сердечного ритма. Для изучения прогноза
нарушений ритма предложены некоторые новые методики: исследование
барорецепторной чувствительности, дисперсии интервала QT, мониторирование
интервала QT, изучение альтерации волны Т.
Золотым стандартом в диагностике нарушений
ритма, несомненно, является ЭКГ. Однако возможность регистрации ЭКГ в момент
возникновения нарушений ритма имееется далеко не всегда. Длительная регистрация
ЭКГ значительно повышает вероятность выявления нарушений
ритма сердца.
Проба с физической нагрузкой.
Выполняется по стандартной методике,
применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или
тредмилла.
Проведение теста с физической нагрузкой прежде всего показано лицам, у которых аритмия
провоцируется физической нагрузкой.
При пробе с физической нагрузкой могут
индуцироваться различные виды наджелудочковых и
желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети
здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких
людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС,
чаще всего, в виде мономорфных суправентрикулярных и/или желудочковых
экстрасистол и редко повторяется при проведении последующих проб. Более того, возникновение неустойчивой желудочковой тахикардии (от
трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых,
не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности.
Приблизительно у 50% больных, страдающих
ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В
отличие от здоровых, желудочковая экстрасистолия у
больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в
минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма
сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще
сохраняется, тогда как частота синусового ритма
уменьшается и устраняется эффект «overdrive suppresion» на эктопический очаг.
Проба с физической нагрузкой может с
успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW
и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального
риска злокачественных аритмий (диагностика короткого антероградного
рефрактерного периода дополнительного атривентрикулярного пути проведения).
Длительная запись ЭКГ.
Длительная запись ЭКГ – наиболее простой, безопасный и надежный метод регистрации и количественной
оценки нарушений ритма у людей в период их повседневной деятельности.
Применяются несколько моделей записывающих
устройств:
·
постоянная запись всех сердечных
сокращений;
·
запись только фрагментов, расцененных
прибором, как нарушения ритма;
·
запись только фрагментов, активируемая
самим больным.
Запись только эпизодов с нарушениями ритма
теоретически является очень эффективной, однако качество такой записи во многом
зависит от точности и надежности записывающих устройств. Необходимо помнить, что
многие имплантируемые электрокардиостимуляторы ЭКС и дефибрилляторы обладают
возможностью длительной записи ЭКГ.
В последнее время все большое
распространение получила непрерывная запись ЭКГ в течение 24-48 часов, так
называемое холтеровское мониторирование ЭКГ, а также запись непродолжительных
фрагментов с последующей передачей данных самим больным по телефону. В
последнем случае больному выдается небольшой легкий прибор, который в позволяет по желанию больного
записывать непродолжительный фрагмент и в последующем передавать его по
телефону. Этот вариант является наиболее удобным для регистрации редко
возникающих, но не тяжелых нарушений ритма. Ограничениями этого метода являются
технические возможности, в том числе телефонных линий; тяжелые нарушения ритма,
сопровождающиеся выраженными гемодинамическими расстройствами, синкопальные
состояния, а также подозрения, что больной субъективно не ощущает возникновение
тахи– или брадиаритмий.
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
Холтеровское
мониторирование ЭКГ - это система непрерывной регистрации
ЭКГ. Метод разработан в 1961 г. Норманом Холтером.
Данный метод позволяет надежно выявлять
бессимптомные нарушения ритма сердца. Оценка значения выявленных нарушений
ритма значительно сложнее. В целом бессимптомные нарушения ритма имеют
неблагоприятное прогностическое значение после ИМ. Большинство больных ИБС,
особенно перенесших ИМ, страдают желудочковой экстрасистолией. Ее частота
возрастает в течение первых недель и постепенно уменьшается через 6 месяцев
после ИМ. Наличие частой желудочковой экстрасистолии повышает риск развития
внезапной смерти от 2 до 5 раз.
Существует количественная и качественная
сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании. Считается,
что желудочковые экстрасистолы в количестве не более 10 в 1 час не имеют
существенного прогностического значения и могут быть отнесены к разряду доброкачественных. Имеет также значение не только почасовое
количество экстрасистол, но и количество часов, содержащих желудочковую
экстрасистолию. Если экстрасистолы низких градаций (редкие монотопные и редкие
политопные) выявляются в менее чем одной
трети от суточной записи, прогноз благоприятен. Если желудочковая
экстраситолия возникает, пусть и в небольшом количестве, но с достаточным
постоянством (на протяжении не менее 8 часов в сутки), то прогноз больного
становится менее определенным. Политопные, спаренные и особенно залповые
экстрасистолы ассоциируются с более тяжелыми изменениями миокарда и, как
правило, присутствуют у больных, имевших в последующем серьезные нарушения
ритма, в том числе фатальные. Больные с повторно выявляемыми залповыми
желудочковыми экстрасистолами повышенным риском внезапной смерти.
При оценке
записи необходимо помнить, что синусовая брадикардия с ЧСС 35-40 в минуту,
синусовая аритмия с паузами до 3 секунд, синоатриальный блок, АВ блокада II степени I типа (как правило, во время сна),
эпизоды предсердного ритма, а также суправентрикулярная и желудочковая
экстрасистолия не обязательно являются признаками заболевания сердца.
Разработаны показания к холтеровскому мониторированию:
·
диагностика неясных симптомов, которые
могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца,
головокружения и т.д.);
·
диагностика неясных синкопальных
состояний;
·
оценка степени тяжести и риска желудочковых артмий;
·
оценка эффективности антиаримической
терапии при желудочковой экстрасистолии, частых пароксизмах наджелудочковых, а
также желудочковых тахикардий;
·
контроль за
работой искусственного водителя ритма;
·
исследование вариабельности сердечного
ритма как маркера риска внезапной смерти;
·
оценка механизма запуска и купирования при
частых пароксизмах аритмии.
Противопоказания
отсутствуют.
Ограничения
метода:
·
Ограниченное время записи часто не
позволяет выявить жизнеопасные нарушения ритма. Так, по данным Weber, только у
43% пациентов, имевших в анамнезе желудочковую тахикардию, удалось выявить
желудочковую экстрасистолию, но ни в одном из 2420 исследований не удалось
зафиксировать устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии.
·
Артефакты, которые при автоматическом
анализе принимаются за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы
и даже пробежки желудочковой тахикардии.
·
Остается неизвестным механизм аритмии.
За последние годы разработаны некоторые новые
методы изучения аритмий, которые предложены, прежде всего, для выявления лиц с
повышенным риском внезапной смерти.
Поздние
потенциалы желудочков.
Среди неинвазивных методов прогнозирования
развития аритмий метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит
все большее распространение. ЭКГ ВР позволяет с помощью компьютерной обработки
электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы,
невидимые на обычной электрокардиограмме. Эти сигналы (амплитудой до 20 микровольт)
могут находиться в любой части сердечного цикла. Наиболее широко изучено
значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) - низкоамплитудных сигналов в
конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST. ППЖ
отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную
деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами
физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму
re-entry. В связи с этим частота выявления этих колебаний значительно повышена
у больных, страдающих желудочковыми аритмиями.
Полученный электрокардиографический сигнал
подвергается различным видам анализа: временному, спектральному анализу или
спектрально-временному картированию, то есть проводится
обработка полученного усредненного ЭКГ сигнала с использованием различных
программных средств и методов анализа.
Важно отметить, что все системы используют
разные типы фильтров и имеют другие программно-технические особенности, что
делает порой трудносопоставимыми представляемые результаты.
Как было сказано, наиболее изученным и
часто используемым является анализ ППЖ, который заключается в оценке параметров
амплитудных и временных характеристик терминальной части усредненного ЭКГ
сигнала, а также длительности всего фильтрованного QRS – комплекса.
В настоящее время установлено, что ППЖ
регистрируются у 60-80% больных с угрожающими жизни аритмиями, причем чаще у
больных, перенесших ИМ.
Уже вскоре после появления данной методики
стало ясно, что этот неинвазивный тест легко может быть применен для выявления
лиц с повышенным риском внезапной смерти после ИМ. Pedretti и соав. отметили,
что сам факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развития
жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз, а ужесточение инструментального критерия
(продолжительность фильтрованного сигнала QRS более 106 мс) повышает значение
относительного риска до 9 раз.
В настоящее время разработаны рекомендации
американской ассоциации кардиологов по использованию сигнал усредненной
электрокардиограммы.
1.
Эффективность доказана:
·
выявление
риска развития устойчивых желудочковых аримтмий у больных, перенесших ИМ, при
наличии синусового ритма и с нормальным внутрижелудочковым проведением;
·
больные ИБС, имеющие синкопальные
состояния.
2. Эффективность
есть, целесообразно проведение дальнейших исследований:
·
выявление риска развития устойчивых
желудочковых аритмий у больных с неимшемическими кардиомиопатиями;
·
оценка эффективности оперативного лечения
устойчивых желудочковых тахикардий.
3. Эффективность
вероятна, но не доказана:
·
выявление острого отторжения после
пересадки сердца;
·
оценка антиаритмической терапии у больных
с желудочковыми аритмиями;
·
выявление риска развития устойчивых желудочковоых аримтмий;
·
оценка эффективности лекарственного или
хирургического восстановления коронарного кровотока.
4. Неэффективна (не показана):
·
больные с ишемической болезнью сердца и
доказанной устойчивой желудочковой аритмией;
·
выявление риска развития устойчивых
желудочковых аритмий у лиц без доказанного заболевания сердца;
·
оценка вероятности развития
проаритмического эффекта.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР).
Вариабельность сердечного
ритма (ВСР) - сравнительно новый тест, применяемый
для оценки вегетативной регуляции ритма сердца.
В последние десятилетия выяснилось, что
вагусное влияние оказывает благотворное воздействие на электрофизиологические
параметры желудочков сердца, препятствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых
аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным
диабетом. Стало понятно, что измерение вариабельности сердечного ритма для
оценки симпато-вагального баланса в организме позволит оценить вероятность
развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти.
Клиническое значение вариабельности
сердечного ритма было впервые оценено в 1965 году, когда Hon и Lee выявили, что
при дистрессе плода альтернация интервалов RR предшествовала непосредственным
изменениям в сердечном ритме. В течение 70-х годов Ewing предложил несколько
простых тестов по выявлению кратковременных изменений интервала RR с целью
диагностики вегетативной нейропатии у больных сахарным диабетом. Взаимосвязь большего риска смерти у больных, перенесших ИМ, со
сниженной ВСР была впервые продемонстрирована Wolf в 1977 году.
В конце 80-х годов было подтверждено, что пониженная ВСР представляет собой устойчивый и независимый
предиктор смерти и аритмических осложнений у больных, перенесших острый ИМ. Прогностическая значимость ВСР не зависит от других факторов,
используемых для стратификации постинфарктного риска, таких как пониженная
фракция выброса левого желудочка, повышенная эктопическая желудочковая
активность и наличие поздних желудочковых потенциалов. В прогнозировании
общей смертности ценность ВСР сравнима с ценностью показателя фракции выброса
левого желудочка, однако превышает ее в отношении прогнозирования нарушений
ритма (внезапная сердечная смерть и желудочковая тахикардия).
Известно несколько методов для оценки
вариабельности сердечного ритма. Два наиболее простых используются уже в
течение многих лет: a) измерение вариабельности синусового ритма при
дыхательной аритмии при числе дыханий 5-6 в минуту, б) индекс Вальсальвы,
измеряющий отношение между наиболее коротким и длинным интервалом RR. Однако
наиболее точную и достоверную информацию о вариабельности интервала RR можно
получить, анализируя холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. С
помощью компьютера появилась возможность проводить сложный временной и
частотный анализ вариабельности ритма. Для получения достоверного результата из
проводимого анализа необходимо полностью исключить артефакты и преждевременные
сокращения.
Значимость общепринятого
анализа временных и частотных характеристик была всесторонне изучена в
нескольких проспективных исследованиях, однако вследствие использования
оптимизированных пограничных величин, определяющих нормальную и сниженную ВСР,
эти исследования могут несколько переоценивать прогностическую ценность ВСР.
В частности, Farrel выявил, что
вариабельность ритма является более важным предиктором будущих аритмий, чем
холтеровское мониторирование, поздние потенциалы желудочков и общая
сократительная функция сердца. В то же время Kleiger и соавт. выявили слабую
корреляцию между частотным и временным анализом вариабельности ритма и другими
факторами риска.
Несколько вопросов остаются нерешенными.
Неясно, какой из методов анализа вариабельности ритма лучший. Bigger сравнивал
12 методов временного и частотного анализа и не смог выявить достоверно лучший.
Необходимо стандартизировать методы измерения и нормальные показатели
вариабельности в зависимости от возраста, пола и др. Требует дальнейших
исследований чувствительность, специфичность и предсказательная точность этого
метода, желательно на основании длительных мультицентровых исследований.
Все же в настоящее время считается, что
наибольшей прогностической информацией для оценки риска внезапной смерти у
больных с постинфарктным кардиосклерозом обладают временные показатели ВСР,
оцениваемые при 24 часовой регистрации. Группа высокого риска определена по
SDNN < 50 мс или треугольному индексу < 15.
Барорецепторная чувствительность (БРЧ).
При исследовании барорецепторной
чувствительности (БРЧ) изучается тонус вегетативной
нервной системы, нарушения которого нередко наблюдаются у больных ИБС
после ИМ и приводят к повышению проаритмической готовности сердца. Количественные оценки нарушения автономного тонуса отражены в
зависимости частоты пульса от уровня АД в условиях его дозированного повышения
и последующего компенсаторного снижения частоты сердечных сокращений и
сердечного выброса, отражающего состояние парасимпатической регуляции. По данным Farrel, у умерших больных были отмечены значительно более
низкие показатели теста БРЧ, чем у выживших. Величина ниже 3 мс/мм рт.ст. была связана с высоким риском неблагоприятного
исхода. При сопоставлении метода БРЧ с показателями электрофизиологического
исслндования (ЭФИ) данный метод характеризовался высокой чувствительностью
(87%) и высокой специфичностью (93%) в отношении вероятности индукции
устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции. Исследование
БРЧ требует высокой методической точности при проведении теста из-за
скоротечности наблюдаемых реакций.
Дисперсии
интервала QT.
Исследование дисперсии интервала QT - это
измерение различий в длительности данного интервала в разных отведениях
стандартной ЭКГ. Недавние исследования опровергли бытовавшее мнение о
стабильности данного электрокардиографического показателя и преимущественной
связи удлинения продолжительности интервала QT либо с наследственной патологией
сердца, либо под воздействием лекарственных препаратов. Оказалось, что данный
показатель может отражать негомогенность проведения импульса по миокарду,
причем этот интервал может меняться по времени в течение суток. Выяснилось, что показатели интервала QT
имеют независимое прогностическое значение для прогнозировании
внезапной смерти. Исследование дисперсии интервала QT является сравнительно
простым методом и не требует специального оборудования, кроме качественного
регистратора ЭКГ. Новых данных следует
ожидать от мониторировани интервала QT. Авторы установили наличие циркадных
колебаний продолжительности интервала QT, ассоциированных с высокочастотными
составляющими показателей вариабельности сердечного цикла. Данные однократного
измерения интервала QT в случае его патологической величины авторы рекомендуют
оценивать с осторожностью, так как его величина может меняться в течение суток.
Измерение
корригированного значения интервала JT.
В последнее время для оценки прогноза
пытаются использовать измерение корригированного значения интервала JT. Среди
больных с выраженной СН показатель дисперсии процесса реполяризации (JT> 85
мс) оказался наиболее мощным прогностическим маркером для предсказания
внезапной смерти или развития желудочковой тахикардии.
Изучение
альтерации волны T.
Изучение альтерации волны T - новый метод
изучения подверженности миокарда возникновению спонтанных желудочковых аритмий.
Показатели альтерации волны Т, по
мнению ряда авторов, могут рассматриваться, как предикторы внезапной смерти.
Регистрируя колебания зубца Т на
специальном приборе, Rosenbaum выявил одинаковую прогностическую ценность этого
метода по сравнению с ЭФИ в прогнозировании возникновения устойчивой
желудочковой тахикардии. В то же время диагностическое и прогностическое
значение этого метода ждет своего уточнения.
ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ,
поздние потенциалы и некоторые другие методы обследования являются совершенно
безопасными и хорошо переносятся больными. В связи с этим они могут и должны
проводиться рутинно при подозрении на какое-либо нарушение ритма. Выработка
специальных рекомендаций или показаний к проведению этих исследований не
является строго обязательной.
Несколько другой подход к проведению ЧПЭС
и тем более ЭФИ. Эти методы обследования в том или ином виде являются
инвазивными, по-разному переносятся больными, требуют (это
прежде всего касается ЭФИ) дорогостоящего оборудования и навыков и не должны
применяться без конкретных показаний. Здесь выработка четких рекомендаций
является первостепенной задачей.
Инвазивное электрофизиологическое исследование.
Впервые потенциал пучка Гиса был записан Scherlag
et al. в 1969 году. С этого времени электрофизиологическое исследование широко
используется для диагностики нарушений ритма сердца. Благодаря развитию новых
технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8 и 16 – канальным приборам
пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не
только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3-х и 4-х
мерные изображения. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко испрользуется, как
средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.
Для проведения внутрисердечного ЭФИ под
местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через
них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или
несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности
различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных
электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ЭФИ заключается в
проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с
одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких
отведений ЭКГ.
Это исследование обладает несомненной
диагностической (получение информации о характере нарушения ритма, его
электрофизиологическом механизме), терапевтической (оценка проводимой терапии и
аблация аритмогенных зон или дополнительных путей проведения) и прогностической
ценностью.
Несмотря на это показания к его
клиническому проявлению сформулированы недостаточно четко. Вопрос этот требует
своего разрешения ввиду того, что техника ЭФИ, ранее являвшаяся лишь средством
сложнейших научных исследований, доступна сейчас многим региональным
медицинским центрам. При клиническом
применении ЭФИ необходимо учитывать не только отношение риск-польза, но и
эффективность затрат.
У значительной части больных, перенесших
обморок, его спонтанное повторение наблюдается редко. Поэтому
электрофизиологическое тестирование обычно назначают лишь тем больным, у кого
обмороки являются рецидивирующими и имеют неясную этиологию. Однако у некоторых
больных проведение электрофизиологического тестирования вполне оправдано и
после единственного необъяснимого обморока. Например,
если больной в результате обморока получил серьезное повреждение, то для
уменьшения возможности дополнительного повреждения может быть назначено
тщательное обследование, включающее электрофизиологическое тестирование.
Электрофизиологическое тестирование показано также больным с однократным
необъяснимым обморочным приступом, если у них высок риск внезапной
смерти, например, больным с кардиомиопатией или ИБС, у которых наблюдается
бессимптомная желудочковая эктопическая активность. У таких больных следует
учитывать возможность связи обморока с желудочковой тахикардией, когда
следующий приступ может стать летальным. Суммирование подобных примеров
позволило разработать основные показания к проведению ЭФИ:
·
необходимость в определении
электрофизиологического механизма нарушений ритма;
·
топическая диагностика аритмогенного очага
и/или дополнительных путей проведения;
·
уточнение степени злокачественности
желудочковых аритмий;
·
контроль за
эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией
при желудочковых аритмиях;
·
рефрактерные к медикаментозной терапии
пароксизмальные тахикардии, требующие аблации или хирургического лечения;
·
диагностика неясных синкопальных
состояний.
Осложнения при проведении внутрисердечного
ЭФИ:
·
кровотечение из места пункции;
·
перфорации миокарда или сосудов;
·
тромбофлебиты в месте пункции;
·
смерть от фибрилляции желудочков, неустраняемой
кардиоверсией.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ).
Одним из основных методов неинвазивной
диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное
электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и
относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его
применение.
Оказалось, что результаты ЧП ЭФИ во многих
случаях совпадают с инвазивными. В частности, в
обследовании больных с подозрением на слабость синусового узла методики
определения ВВФСУ и КВВФСУ являются инвазивными и трудоемкими. Доказано, что
продолжительность ВВФСУ и КВВФСУ, определенных при
внутрисердечном и чреспищеводном электрофизиологическом исследовании,
существенно не различаются.
Под ЧП ЭФИ понимают
совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые
вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма
сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей
системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах
возникновения аритмий.
Первыми об успешной стимуляции желудочков
сердца через пищевод сообщили Linder с соавт. в 1957 году. Однако в
последующем, в связи с нежелательными явлениями (болезненность и сокращение
мышц диафрагмы при стимуляции) этот метод применялся лишь во время реанимации
для восстановления сердечной деятельности. В начале 80-х годов Janukowiez
сообщил о возможности стимуляции предсердий через пищевод, что позволяло
использовать импульсы с меньшей амплитудой и уменьшить нежелательные явления.
Метод нашел широкое применение после того, как появились многочисленные данные
о возможности купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий
чреспищеводной стимуляцией сердца. В настоящее время по своей эффективности в
лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод
конкурирует с внутрисердечным способом стимуляции правого предсердия.
Преимущества
ЧП ЭФИ:
·
позволяет оценить электрофизиологический
механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного
проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов
различных отделов проводящей системы сердца;
·
основные электрофизиологические критерии диагностики
СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ;
·
неинвазивный метод, не требующий
дорогостоящей аппарратуры и спецуиальной лаборатории.
Недостатки
метода:
·
дискомфорт;
·
не позволяет осуществить топическую
диагностику дополнительных путей, величины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца.
Проведение
ЧП ЭФИ противопоказано при наличии у больного следующих патологических
состояний:
·
опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное
расширение вен пищевода, эзофагит;
·
стабильное течение стенокардии IV ФК;
·
электрическая нестабильность миокарда,
обусловленная острым коронарным синдромом (острым ИМ, впервые возникшей и
прогрессирующей стенокардией напряжения);
·
недостаточностью кровообращения III-IV ФК;
·
аневризма левого желудочка,
внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;
·
- острые инфекционные заболевания.
Не будет преувеличением сказать, что ЧП
ЭФИ – один из основных, наиболее информативных и достоверных методов
диагностики АВ узловой реципрокной пароксизмальной
тахикардии.
В
общем виде показания к проведению исследования можно представить следующим
образом:
·
диагностика слабости синусового узла;
·
приступы устойчивого
сердебиения;
·
обмороки неясной этиологии;
·
оценка риска
возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным
возбуждением желудочков;
·
подбор антиаритмической терапии больным с
пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.
ЧП ЭФИ у больных с наджелудочковыми
пароксизмальными тахикардиями преследует цели:
·
изучить характер антеградного АВ проведения;
·
выявить и ориентировочно локализовать
дополнительные АВ соединения (пучки Кента),
функционирующие в антеградном направлении;
·
изучить функциональное состояние различных
отделов антеградной проводящей системы сердца;
·
установить электрофизиологический механизм
наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;
·
определить режим электрической стимуляции,
позволяющий провоцировать и купировать приступ наджелудочковой тахикардии;
·
последующего тестирования эффективности
антиаритмических препаратов в условиях ЧП ЭФИ.
Диагноз мерцательной аритмии обычно не
представляет существенных трудностей, если на ЭКГ зарегистрирован хотя бы один
пароксизм. Роль ЧП ЭФИ для диагностики фибрилляций предсердий, так же как и при
их трепетании, сводится к решению следующих задач:
·
верификация
возникновения пароксизмов трепетания предсердий путем его индуцирования у
пациентов с недокументированными приступами сердцебиения;
·
дифференциальная диагностика трепетания, мерцания
предсердий с другими вариантами пароксизмальных тахикардий с широкими
комплексами QRS.
При развитии пароксизма
тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных
гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы,
позволяющей провести дифференциальную диагностику между желудочковой
тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной
тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить
возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий.
Тилт – тест.
Говоря о диагностике нарушений ритма,
нельзя не упоминуть о тилт-тесте, применяемым в
диагностике синкопальных состояний. В вертикальном положении тела кровь
скапливается в ногах, уменьшая венозный возврат. В норме это приводит к
рефлекторной тахикардии и вазоконстрикции. Однако у некоторых людей усиленные
сокращения желудочков на фоне уменьшения преднагрузки активируют
механорецепторы, приводя к резкой активации парасимпатической системы,
появлению в связи с этим рефлекторной гипотензии и/или брадикардии и
синкопального состояния.
Для правильного проведения тилт-теста
(наряду с соответствующим оборудованием) необходим целый ряд условий:
слабоосвещенная, чуть прохладная комната без
шумов извне.
Тилт-тест используется для обследования
лиц с синкопальными состояниями. Пациента помещают на специальный стол и после измерения АД и пульса быстро поднимают верхнюю
часть тела с углом наклона от 60 до 80o на 20 – 45 минут. Использование
изопротеренола позволяет увеличить чувствительность данного метода, а также
сократить время исследования. Начальная доза изопротеренола составляет 2 мг с
последующим увеличением до 8 мг максимально. Изопротеренол усиливает
вазодилатирующее влияние, что приводит к уменьшению ЧСС и снижению АД вплоть до
развития синкопального состояния у некоторых больных.
Таким образом, в диагностике аритмий используются:
1. Анамнез:
·
Перебои;
·
Сердцебиение;
·
Одышка;
·
Синкопальные и
пресинкопальные состояния.
2. Объективное обследование больного.
3. ЭКГ:
Ø
Стандартные отведения с поверхности тела;
Ø
Дополнительные отведения с поверхности тела (по Небу, Слапаку, Льюису,
Лиану, V3/2 - V4/2, V4R - V6R, V7 - V9);
Ø
Прекардиальная картография (прекардиальное картирование по Maroko,
З.З.Дорофеевой, Г.В. Рябыкину, А.В. Виноградову) - снятие ЭКГ
в 35 или в 100 точках по передней и боковой поверхности грудной клетки.
Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от второго до шестого
межреберья по 7 электродов в каждом ряду. Электроды располагаются от правой
парастернальной до левой задней подмышечной линии;
Ø
Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил и т.д.);
Ø
Фармакологические пробы с В-блокаторами, хлоридом калия, дипиридомолом;
Ø
Функциональные пробы;
Ø
Суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру;
Ø
Чреспищеводная электическая кардиостимуляция (ЧПЭКС) или
чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ);
Ø
Трансвенозное внутрисердечное эндокардиальное электрофизиологическое
исследование;
Ø
Электрография пучка Гисса;
Ø
Кардиоинтервалография и изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР);
Ø
Регистрация и изучение поздних потенциалов
желудочков - метод усреднённого сигнала
во времени и пространстве (исследование поздних потенциалов желудочков в
конце комплекса QRS и в начале сегмента ST).
4. Провокационные функциональные тесты:
-
Нагрузочные пробы:
·
Двойной степ-тест Мастера
·
Степ-тест (восхождение на ступени)
·
Маршевая проба
·
Проба "сесть-встать"
·
Проба с 20 приседаниями.
·
Велоэргометрия
·
Тредмил-тест
·
Изометрическая проба (ручная, ножная)
-
Чреспищеводная
электрическая кардиостимуляция (ЭФИ).
-
Холодовая проба.
-
Психоэмоциональные тесты.
5.
Фармакологические пробы:
-
Тесты, индуцирующие
контролируемую преходящую ишемию миокарда
·
Проба с изопротеринолом (новодрин, изадрин);
·
Проба с дипиридомолом;
·
Компламиновая проба;
·
Проба с эргометрином (эргометрина-малеатом).
-
Тесты для оценки
эффективности планируемого лекарственного средства и прогнозирования возможных
побочных эффектов.
-
Фармакологические пробы,
применяемые для исключения НЦА:
·
Проба с хлоридом калия;
·
Проба с В-блокаторами (анаприлином).
6.
Физиологические пробы:
·
Проба с гипервентиляцией;
· Ортостатическая проба;
·
Пробы
сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) -
при дыхании в такт вспышкам фотостимулятора с
частотой, превышающей исходный сердечный ритм, происходит синхронизация
дыхательного и сердечного ритмов. При этом аритмии функциональной природы
исчезают, а органического происхождения сохраняются.
·
Тилт – тест.
7. ЭХО-КГ.
8. Коронарография.
9. Консультация
психотерапевта (диагностика невроза).
·
В большинстве
случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и,
поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения
ритма. Например: тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая
болезнь сердца при желудочковой экстраситолии.
·
Большинство
аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют
проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее
эффективны алпразолам и современные антидепрессанты.
·
Определенного
успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия. Однако,
препараты первого поколения (рибоксин, инозие, оротат калия) - крайне низко
эффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон,
триметазидин, солкосерил, актовегин).
Врач, обследующий пациента с каким-либо нарушением сердечного
ритма или проводимости, обязан в первую очередь разобраться в характере аритмии
и определить ее клиническое значение. Необходимо установить, нуждается ли
больной в специальной антиаритмической терапии. Такие
нарушения ритма, как синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая
аритмия, редкие монотонные поздние экстрасистолы, ускользающие сокращения, медленные
эктопические ритмы, нарушение предсердной и желудочковой проводимости, обычно
не требуют специальной терапии. Более того, иногда врач, обращая слишком
большое внимание на такое безобидное нарушение ритма, способствует развитию
ятрогенного страдания, так как больной начинает чрезмерно прислушиваться к
своим болезненным ощущениям, что может способствовать развитию невротического
состояния. Поэтому при выявлении безопасной аритмии в отсутствие органического
заболевания сердца врачу не следует фиксировать внимание пациента на
обнаруженных изменениях. Нужно объяснить, что аритмия ничем не угрожает и не
требует специального лечения. Однако в некоторых случаях больного, который
очень обеспокоен наличием у него аритмий, убедить в этом не удается. Тогда приходится
назначать симптоматическую терапию (седативные, метаболические, общеукрепляющие
препараты).
Определяя тактику лечения аритмий, следует в первую очередь
попытаться установить их этиологию, т.е. заболевание, лежащее в их основе.
Иногда этиологическая терапия сама по себе достаточна для устранения аритмии
без использования специальных антиаритмических средств, применение которых без
воздействия на основное заболевание нередко малоэффективно, Это касается, в
частности, нарушений ритма у больных тиреотоксикозом, ревмокардитом,
миокардитами различной этиологии, острыми формами ИБС и некоторыми другими
заболеваниями.
При хронических заболеваниях сердца этиологическая терапия во многих случаях невозможна или неэффективна. Однако при внимательном обследовании больного можно выявить патогенетические факторы и условия, способствующие развитию аритмии: психоэмоциональные реакции, симпатические или парасимпатические влияния, аритмогенное действие медикаментозных препаратов, нарушения электролитного баланса, метаболический ацидоз и др. Их устранение и терапевтическое воздействие играют важную роль в успешном лечении больных с аритмиями. Так, аритмии, провоцируемые психоэмоциональными воздействиями, как при наличии органического заболевания сердца, так и в отсутствие последнего, могут быть устранены с помощью психотропных препаратов и других методов воздействия на эмоциональную сферу, аритмии, провоцируемые возбуждением блуждающего нерва (обычно на фоне брадикардии) - применением холинолитических средств; при аритмиях, возникающих на фоне физических и психических нагрузок, синусовой тахикардии, как правило, эффективны b-адреноблокаторы; если аритмии связаны с гипокалиемией и интоксикацией сердечными гликозидами, показаны препараты калия, дифенин. Аритмии на фоне метаболического ацидоза, как правило, резистентны к лечению антиаритмическими препаратами без коррекции кислотно-щелочного состояния.
После оценки этиологических и патогенетических факторов легче выбирать среди многочисленных средств и методов антиаритмической терапии те, которые показаны данному конкретному пациенту.
Антиаритмические лекарственные
препараты.
1. Классификация E.Vaughan-Williams (1969, с дополнениями):
Ø 1 класс - средства, действующие на натриевые каналы.
1А - удлиняют реполяризацию (хинидин,
прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
1B - укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид).
1C - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид,
этмозин, этацизин, аллапинин).
Ø 2 класс - бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол,
метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).
Ø 3 класс - средства, удлиняющие реполяризацию и
действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид,
бретилий).
Ø 4 класс - кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем).
Ø 5 класс – препараты с брадикардитическим действием
(алинидин).
Таблица
3. Классификация противоаритмических средств.
|
Kлассы |
Препараты |
|
I. Мембраностабилизирующие
средства (блокаторы быстрых натриевых каналов) |
|
|
Ia |
Хинидин, дизопирамид,
прокаинамид |
|
IIb |
Лидокаин, мексилетин,
фенитоин |
|
IIIc |
Флекаинид, энкаинид,
пропафенон |
|
II. Бета-адреноблокаторы |
Пропранолол, атенолол и др. |
|
III. Препараты, повышающие длительность
потенциала действия |
Амиодарон, бретилий,
соталол |
|
IV. Антагонисты кальция |
Верапамил, дилтиазем |
|
V. С брадикардитическим
действием |
Алинидин |
|
Другие |
Дигоксин, аденозин и др. |
2. Классификация Сицилианского гамбита (1994):
Основная идея классификации - подбор препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства. Классификация создавалась не для заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты
3. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие
антиаритмическими свойствами.
·
холинолитики (атропин, препараты красавки) - используют
для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении
вегетативных дисфункций синусового узла.
·
сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) -
традиционные средства урежения сердечного ритма.
·
аденозин (АТФ) -
препарат для купирования реципрокных тахиаритмий.
·
электролиты
(растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) - препараты
калия обладают урезающим действием. Действуя на патогенетические механизмы,
электролиты способствуют нормализации ритма сердца.
·
дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (нифедипин,
нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) - успешно применяются для
лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС.
·
ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл,
трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) - доказан положительный эффект при
желудочковых нарушениях ритма.
·
Дефибрилляция/кардиоверсия
(наружная и внутрисердечная).
·
Электрокардиостимуляция
(временная и постоянная; одно- (желудочковая или
предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная).
·
Имплантация
кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или
предсердного).
·
Радиочастотная
аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла,
петли re-entry, очага тахикардии).
·
Хирургия на
открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма операций на открытом
сердце, оправдано только при наличии другой патологии, требующей подобного
вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и
т.п.).
Выбор антиаритмического препарата и других методов лечения для конкретного пациента в значительной степени зависит от формы аритмий, так как многие антиаритмические средства влияют избирательно или преимущественно на конкретные формы расстройства ритма.
Необходимо также учитывать индивидуальную чувствительность больного к тому или иному препарату. При расспросе пациента следует обратить особое внимание на эффективность ранее применяемых антиаритмических средств и их переносимость, учесть его психологическую настроенность на прием того или иного средства, веру в его эффективность или, наоборот, негативное к нему отношение. Если больной ранее не получал препарата, который предполагается ему назначить, но имеются основания опасаться побочных действий, целесообразно начать с небольших пробных доз, и лишь удостоверившись в хорошей переносимости, применять терапевтические дозы.
Назначение пробных доз быстродействующих препаратов целесообразно
для оценки перспективности терапии, назначенной конкретному пациенту в связи со
стойкими аритмиями (например, с экстрасистолией). Для определения эффективности
пробных доз и пробных курсов терапии, наряду с оценкой субъективного
самочувствия больного и физикальным обследованием, используют различные методы
длительного электрокардиографического наблюдения. Такой подход позволяет не
только выбрать эффективный препарат, но и избежать побочных реакций, в
частности, аритмогенного действия, которое может иметь место при использовании
любого антиаритмического средства.Назначая
медикаментозную антиаритмическую терапию, очень важно правильно подобрать дозу
препарата, причем желательны минимальные эффективные дозы. При отсутствии
эффекта препарата, назначаемого в средних терапевтических дозах,
предпочтительнее не наращивать последние до
максимальных (это значительно повышает вероятность побочных действий), а
подобрать другой препарат или комбинацию препаратов.
Комбинирование антиаритмических препаратов - еще недостаточно изученный аспект проблемы лечения аритмий. Известно, что при сочетании некоторых антиаритмиков происходит взаимопотенцирование терапевтического действия. Целесообразнее сочетать препараты с различными механизмами действия, относящиеся к разным классам, в частности - препараты I и II классов, b-адреноблокаторы - с амиодароном или с препаратами дигиталиса. Нецелесообразно комбинировать препараты, взаимоусиливающие нежелательные действия, например препараты дигиталиса с хинидином, амиодароном и верапамилом, так как при этих сочетаниях повышается концентрация дигиталиса в крови. Применение b-адреноблокаторов в сочетании с верапамилом может привести к резкому угнетению синусового автоматизма и нарушению атриовентрикулярной проводимости, а также к снижению сократительности миокарда. Опасно сочетание препаратов классов IА и III из-за риска развития синдрома удлиненного QT; нерационально комбинирование между собой препаратов класса IC из-за опасности нарушения проводимости и аритмогенного действия.
Во многих случаях при нарушениях сердечного ритма, имеющих хроническое течение, требуется длительная лекарственная терапия. Иногда она должна быть практически постоянной, в частности, при стойкой мерцательной тахиаритмии. Постоянный прием антиаритмических средств бывает нужен и при некоторых видах жизнеугрожающих аритмий, в частности, при рецидивирующей желудочковой тахикардии, трансформирующейся в трепетание и фибрилляцию желудочков.
При необходимости длительной терапии следует подбирать препараты, которые достаточно эффективны, и побочные действия которых минимальны. Из всех антиаритмических средств этим требованиям более всего соответствуют амиодарон, соталол и кардиоселективные b-адреноблокаторы. Многочисленные рандомизированные исследования показали, что они могут улучшать жизненный прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда, лиц с угрожающими жизни аритмиями и сопутствующей сердечной недостаточностью. Для длительной антиаритмической терапии подбирают минимальную эффективную дозу лекарства, учитывая вероятность нежелательных действий, а также возможность развития привыкания к препарату, что сопровождается снижением его эффективности. Учитывая вероятность развития побочных эффектов и привыкания, следует по возможности избегать длительного непрерывного приема какого-либо одного препарата. Этого можно добиться, подобрав 2 или несколько эффективных средств и чередуя их.
Нередко течение заболевания позволяет делать перерывы в антиаритмической терапии; в частности, это возможно у многих больных с экстрасистолией, рецидивирующими приступами мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии. Такую возможность следует стремиться использовать, назначая антиаритмические средства курсами при наличии явной необходимости.
Проведя курс антиаритмической терапии, отменить препарат
целесообразно не резко, а постепенно. Это связано с возможностью "синдрома
отмены", который нередко наблюдается, в частности, при использовании b-адреноблокаторов,
а иногда - и других препаратов, за исключением амиодарона. Кроме того,
постепенное прекращение приема лекарства, как правило, соответствует
психологической настроенности пациента. Однако при появлении побочных действий
препарат следует отменять сразу.
При редких эпизодах
не опасных для жизни нарушений ритма, не сопровождающихся выраженными
гемодинамическими расстройствами и легко купируемых, лучше вообще избегать
длительного приема активных антиаритмических препаратов, применяя их лишь для
устранения приступов аритмии.
Немедикаментозное
лечение аритмий.
В
большинстве случаев аритмии удается преодолеть с помощью лекарственных средств.
Однако бывают нарушения сердечного ритма, не поддающиеся терапии, возможна и
непереносимость лекарств. В этих случаях немедикаментозное лечение -
безальтернативное средство выбора.
Хирургические
вмешательства на открытом сердце
производят преимущественно при пароксизмальных желудочковых тахикардиях и
наджелудочковых тахикардиях при синдроме WPW.
Катетерные
деструкции - вмешательства с помощью
зондов-электродов (катетеров) в ту область сердца или его проводящей системы,
которая стала источником нарушения ритма или одним из основных путей цепи
re-entry. Наиболее эффективным и безопасным признано использование
электрической энергии высокой частоты, поэтому другое название метода -
"радиочастотная деструкция" (аблация). Она успешно применяется при
предсердных тахикардиях, трепетании предсердий, реципрокной АВ
узловой тахикардии, АВ тахикардиях при синдроме WPW.
Проводить
радиочастотную деструкцию можно только в специализированном лечебном
учреждении. Такое вмешательство обычно становится заключительным этапом
электрофизиологического исследования. Аблация - альтернатива не только
хирургическому, но и лекарственному лечению наджелудочковых тахикардий.
Электрокардиостимуляция
может быть временной и постоянной.
Временная необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией
синусового узла или АВ блокадами.
Постоянной
электрокардиостимуляции требуют хронические тяжелые
брадиаритмии. Альтернативы лечения этих состояний не существует. Постоянная
стимуляция достигается имплантацией электрокардиостимулятора (искусственный
водитель ритма, пейсмейкер).
Временная ЭКС.
К терапевтическим методам относится временная
ЭКС, которая может проводиться различными методами.
В настоящее время
используются следующие методы временной ЭКС:
1. Трансторакальная (опасность осложнений);
2. Наружная (неэффективна);
3. Трансвенозная
эндокардиальная;
4. Чреспищеводная.
Широкое
распространение получила временная чреспищеводная стимуляция предсердий и
чреспищеводная стимуляция желудочков. Особенно интенсивное развитие получила
трансвенозная (эндокардиальная) ЭКС.
Временная трансторакальная ЭКС иногда используется врачами
скорой помощи. Один электрод вводят чрескожным проколом в мышцу сердца, а
вторым является игла, установленная подкожно.
Показания
к ЭКС (по А.П.Голикову, А.М.Закину, 1994 год):
1. Асистолия;
2. Резкая брадикардия независимо от основной
причины;
3. АВ или СА блокады с приступами
Адамса-Стокса-Морганьи.
Показаниями к временной ЭКС являются (по А.В.Туеву, А.С.Наумову, 1995
год):
1. Полная АВ блокада,
осложняющая острый переднеперегородочный инфаркт миокарда;
2. Полная АВ узловая
блокада при остром нижнем инфаркте миокарда, сопровождающаяся клинической
симптоматикой;
3. АВ блокада 2 степени типа Мобитц 2 и 3 типа,
осложняющая острый передний инфаркт миокарда (профилактическая мера);
4. Острая полная АВ
блокада, вызванная воздействием лекарств, а также при миокардитах, травмах
миокарда, хирургических вмешательствах на сердце;
5. 2-х пучковая внутрижелудочковая блокада,
связанная с острым передним инфарктом миокарда (профилактическая мера);
6. АВ блокада 1 степени вместе с ПБЛНПГ, возникшие
при остром инфаркте миокарда (профилактическая мера);
7. острая идиопатическая полная
а/в блокада, особенно если она сопровождается приступами МЭС или застойной
недостаточностью кровообращения;
8. СССУ в его различных брадиаритмических
проявлениях;
9. Период подготовки больных с полной а/в блокадой к имплантации постоянного
кардиостимулятора.
Показания
к временной трансвенозной ЭКС при инфракте миокарда
(по А.Л.Сыркину, 1998 год):
1. АВ блокада 3 степени;
2. Остро развившаяся 2-х пучковая блокада (БПНПГ
+ передний или задний гемиблок),
3. Остро развившаяся БЛНПГ;
4. АВ блокада 2 степени типов Мобитц 2 и 3 типа;
5. АВ блокада 2 степени типа Мобитц 1 при переднем
инфаркте миокарда.
Использование временной ЭКС при лечении тахикардий
ограничивается реципрокными тахикардиями, трепетанием предсердий типа 1, и,
вероятно, тахикардиями триггерной природы.
Показаниями
к временной ЭКС при острых тахиаритмиях являются (по
А.В.Туеву, А.С.Наумову, 1995 год):
1. Тахикардии, устойчивые к лекарственным
препаратам, в том числе ТП тип 1;
2. Дигиталисные токсические тахикардии
(применение эл.кардиоверсии опасно);
3. Желудочковые тахикардии
провоцируемые брадикардией;
4. Тахикардии, подавление которых другими
способами осложнялось длительной асистолией или брадикардией,
внутрижелудочковыми блокадами;
5. Полиморфные ЖТ, двунаправленная веретенообразная ЖТ,
вызываемая лекарственными средствами;
6. Тахикардии, развивающиеся во время внутрисердечного или чреспищеводного ЭФИ, ангиокардиографии.
Существует
восемь методик временной противотахикардитической ЭКС (эндокардиальной или
чреспищеводной):
1. программированная ЭКС единичными электростимулами;
2. программированная ЭКС с парными стимулами;
3. парная ЭКС;
4. конкурирующая ЭКС;
5. нарастающая по частоте ЭКС («учащающая»);
6. частая ЭКС;
7. сверхчастая ЭКС;
8. залповая ЭКС.
Необходимо отметить, что высокочастотная стимуляция несёт
угрозу ФЖ и поэтому противопоказана. Нельзя проводить ЭКС с очень высокой
частотой, если у больного АВ узел пропускает слишком большое число импульсов
либо у пациента имеются дополнительные пути с коротким антеградным
эффективным рефрактерным периодом (ЭРП).
Помимо подавления тахиаритмий временная
ЭКС используется для урежения желудочкового ритма, изменения характера
тахиаритмий и их предупреждения.
Одной из наиболее распространённых
методик временной ЭКС является чреспищеводная ЭКС.
Часто она проводится с диагностической целью, что требует определённой
подготовки больного.
Подготовка больного к проведению чреспищеводной
электростимуляции сердца.
Необходимо за неделю (кордарон - за 3 недели) до
исследования отменить все антиаритмические препараты (у больных с показаниями
1-3, кроме случаев непрерывно-рецидивирующих тахикардий), за 48 часов -
антиангинальные, кроме нитроглицерина для купирования стенокардии (у больных с
показанием 4). Желательно исключить мочегонные, крепкий кофе, чай, никотин.
Исследование проводится натощак. Если у больного был приступ стенокардии, то
чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) проводится не ранее, чем через
2-3 часа после него или на следующий день.
Непосредственно перед исследованием, при выраженном
рвотном рефлексе, желательно проведение анестезии корня языка и задней стенки
глотки раствором 10% новокаина или 0,5% раствора дикаина (не более 3 мл).
Регистрируется исходная ЭКГ во всех отведениях и артериальное давление (АД),
затем вводят электрод и приступают к проведению ЧПЭС.
Постоянная
ЭКС.
К хирургическим методам лечения аритмий и блокад
сердца можно отнести постоянную ЭКС, требующую
хирургического подшивания аппарата в теле больного.
Постоянная ЭКС применяется с целью увеличения
частоты сокращений сердца у больных с выраженной брадиаритмией и
устранения или предупреждения тахиаритмий.
Показания к
имплантации кардиостимулятора при блокадах сердца:
1. Синкопальные состояния;
2. Приступы
Адамса-Стокса-Морганьи;
3. быстрое нарастание сердечной недостаточности;
4. выраженная брадикардия;
5. быстрое прогрессирование ИБС.
Показания к
имплантации кардиостимулятора при полной АВ-блокаде блокаде:
1. молодой возраст, если блокада ухудшает качество жизни;
2. прогрессирование нарушений гемодинамики.
Существуют два
основных метода имплантации кардиостимуляторов:
1. чрезвенозный и
2. чресперикардиальный.
В основном используется первый путь, но для установки
кардиовертора – дефибриллятора необходим чресперикардиальный способ. Следует заметить,
что во многих странах установку кардиостимуляторов производят кардиологи –
терапевты, работающие в хирургических центрах. Имеется опыт вживления ЭКС в
амбулаторных условиях.
Классификация
кардиостимуляторов:
1. с фиксированной частотой импульсов (асинхронные);
2. синхронизированные с активированием предсердий (P-волной);
3. работающие по требованию (типа "on demand");
4. синхронизированные с физической нагрузкой;
5. синхронизированные с концентрацией
катехоламинов в крови.
Существуют различные типы кардиостимуляторов, которым
присущи различные сочетания функций. Для их обозначения разработан специальный
международный пятибуквенный код (1987 год) – см. таблицу № 5, стр.74..
Электрическая
кардиоверсия (дефибрилляция), то есть нанесение трансторакального импульсного
электрического разряда высокой энергии (до 400 Дж, или 7 кВ) для восстановления
ритма сердца, - единственный эффективный способ
устранения фиб-рилляции желудочков. Электрическая кардиоверсия - обязательный
компонент реанимационных мероприятий в состоянии клинической смерти. С ее
помощью можно устранять и любые другие формы тяжелых тахикардий, в том числе
хроническое трепетание и фибрилляцию предсердий.
Таблица 5.
Кодировка режимов работы искусственных кардиостимуляторов (NASPE/BPG).
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Стимулируе-мая камера сердца |
Восприни-мающая камера сердца |
Ответ на восприня-тый
сигнал |
Возмож-ности програм-мации |
Антита-хикар-дитичес-кая функция |
|
О = нет |
О = нет |
О = нет |
О = нет |
О = нет |
|
А = предсердия |
А = предсердия |
Т = тригерный |
Р = простая |
Р = стимуляция |
|
V = желудочки |
V = желудочки |
I = подавление |
М = мульти |
S = электрошок |
|
D = A + V |
D = A + V |
D = T + I |
C = коммуникатив-ная |
D = P + S |
|
|
S = A или V |
S = T или I |
R = модуляция ритма |
|
Имплантируемые
кардиовертеры-дефибрилляторы, способные
снять брадикардию и тахикардию и осуществить кар-диоверсию через
пластины-электроды, накладываемые на эпикард, в последние десятилетия применяют
для лечения больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца
(см.таблицу № 5, стр. 74).
Показаны при рефракторных к медикаментозной терапии
злокачественных желудочковых аритмиях, при невозможности радикального
хирургического лечения из-за высокого риска операционной или ранней
послеоперационной смерти, в случае низкой вероятности эффекта оперативного
вмешательства при наличии нескольких ЭКГ вариантов желудочковой тахикардии,
невозможности проведения картирования сердца.
Применение
кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с пароксизмами желудочковой
тахикардии, а также перенесших фибрилляцию, позволяет значительно улучшить
прогноз их жизни.
Литература.
1. Беликов В.Г. Синтетические и природные лекарственные
средства. М.: Высшая школа, 1993. - 720стр.
2. Голиков А.П., Закин А.М. Неотложная терапия. М.:
Т-Око, 1994. – 192 стр.
3. Гордиенко Е. А., Крылов А. А. Руководство по
интенсивной терапии. СПб.: Гиппократ, 2000. - 320 стр.
4. Долина О. А. Анестезиология и реаниматология М.: Медицина, 1998. - 544 стр.
5. Дон Хиллари. Принятие решений в интенсивной терапии.
М.: Медицина, 1995. – 224 стр.
6. Кошкин И.В. «Алкогольное поражение сердца.
Фармакологическая реабилитация и терапия». Диагностика, лечение и реабилитация
пострадавших в чрезвычайных ситуациях. – Казань: ИСПО РАО, КГМА, РРЦ МЧС РТ,
2002 год. – 320 стр.: 139-142 (3 стр).
7. Кошкин И.В. «Анализ ритмокардиограмм с применением
методов частотной области у детей». Диагностика, лечение и реабилитация
пострадавших в чрезвычайных ситуациях. – Казань: ИСПО РАО, КГМА, РРЦ МЧС РТ,
2002 год. – 320 стр.: 142-145 (3 стр).
8. Кошкин И.В. «Реабилитация больных угрожаемых по
внезапной сердечной смерти». Диагностика, лечение и реабилитация пострадавших в
чрезвычайных ситуациях. – Казань: ИСПО РАО, КГМА, РРЦ МЧС РТ, 2002 год. – 320
стр.: 145-149 (4 стр).
9. Кошкин И.В. «Ритмокардиография». Диагностика, лечение
и реабилитация пострадавших в чрезвычайных ситуациях. – Казань: ИСПО РАО, КГМА,
РРЦ МЧС РТ, 2002 год. – 320стр.: 149-152 (3 стр).
10. Кошкин И.В. «Роль функциональной диагностики в
реабилитации». Диагностика, лечение и реабилитация пострадавших в чрезвычайных
ситуациях. – Казань: ИСПО РАО, КГМА, РРЦ МЧС РТ, 2002 год. – 320 стр.: 152-153
(2 стр).
11. Кошкин И. В. Алгоритмы оказания неотложной помощи.
Набережные Челны: Управление здравоохранения администрации г.Набережные
Челны, НЧМК, 2001 год. - 144 стр.
12. Кошкин И. В. Алкогольное поражение сердца.
Практическое руководство. Набережные Челны: Управление здравоохранения администрации
г.Набережные Челны, ГНД, НЧМК, 2001 год. - 112 стр.
13. Кошкин И.В. «Внезапная сердечная смерть». Методическое
пособие. г.Набережные Челны, НЧМК – 2003 год. - 52
стр.
14. Кошкин И. В. Первичный реанимационный комплекс. Доврачебный
этап. Набережные Челны: НЧМК, 2001 год. - 32стр.
15. Кошкин И.В. Лёгочно-сердечная реанимация. Базовый
комплекс. Набережные Челны: Управление здравоохранения администрации г.Набережные Челны,
НЧМК, 2002 год. – 64стр.
16. Кошкин И.В. Острая сердечная недостаточность.
Набережные Челны: Управление здравоохранения администрации г.Набережные
Челны, НЧМК, 2002 год. – 48 стр.
17. Латфуллин И.А. Ишемическая болезнь сердца: основные
факторы риска, лечение. Казань : Медицина, 1997. - 104
стр.
18. Латфуллин И.А. Инфаркт миокарда. Казань.: Медицина, 1998. – 216 стр.
19. Лещинский Л.А. Инфаркт миокарда. Екатеринбург-Ижевск:
ИПП Уральский рабочий, 1995. – 112 стр.
20. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых
лекарственных средств. М.: Медпрактика, 1996. – 784 стр.
21. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии.
Нижний Новгород: НГМА, 1998. – 150 стр.
22. Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение.
Нижний Новгород: НГМА, 1998. – 134 стр.
23. Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография.
М.: МЕДпресс, 1999. – 312 стр.
24. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.:
МИА, 2001. - 528 стр.
25. Поляков В.П., Мовшович Б.Л., Савельева Г.Г. Кардиологическая
практика (в 2-х томах). Самара, 1993. 300стр, 228 стр.
26. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике.
СПб.: Невский диалект, М.: Бином, 1998. - 126 стр.
27. Сизенцева Г.П. Методическое пособие по электрокардиографии.
М.: Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1998. - 68 стр.
28. Сусла Г.М., Мазур Г., Кунньон Р.Е. и др.
Фармакотерапия неотложных состояний. СПб.: Невский диалект; Бином, 1999. – 633
стр.
29. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: МИА, 1998. –398 стр.
30. Туев А.В., Наумов А.С., Василец Л.М. Нарушения ритма
сердца. Екатеринбург - Пермь: ИПП Уральский рабочий, 1995. – 96 стр.
Оглавление.
|
РАЗДЕЛ |
СТРАНИЦА |
|
Введение |
3 |
|
Методические рекомендации по работе с пособием |
3 |
|
Вопросы для самоподготовки |
4 |
|
Предтест |
5 |
|
Основы анатомии и физиологии |
12 |
|
Определение понятия |
21 |
|
Этиология |
21 |
|
Механизмы формирования аритмий |
21 |
|
Классификация аритмий |
22 |
|
Диагностика аритмий |
25 |
|
Лечение аритмий |
51 |
|
Частная аритмология |
75 |
|
Образец решения и ответов на вопросы ситуационной
задачи |
122 |
|
Ситуационные задачи для самостоятельного решения |
124 |
|
Итоговый контроль |
126 |
|
Эталон ответов к предтесту |
130 |
|
Эталон ответов к итоговому тестовому контролю |
131 |
|
Список литературы |
132 |
|
Оглавление |
135 |
®© Игорь
Витальевич Кошкин
Аритмии
Методическое
пособие
Сокращённая
версия
Набережные
Челны, сентябрь 2003 года.
ICQ UIN: 96583980
E-mail: medicol@narod.ru
+7(917)25-385-17
В пособии использован личный ЭКГ–архив И.В.Кошкина.
Пособие
награждено Гран-При Республиканского конкурса учебно-методической литературы
Минздрава РТ в 2003 году.
Сокращённая версия