kotik@yandex.ru

ICQ UIN 96583980

www.cato.narod.ru

www.kotik911.narod.ru

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

г. Набережные Челны

ЛОК "РАДУГА" г. Набережные Челны

 

КОШКИН ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ

 

 

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.

 

 

 © И.В.КОШКИН, 2002 год.

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (ЭКГ).

 

            ЭКГ - графическое отображение электрофизиологических процессов, происходящих в миокарде.

            ЭКГ - запись и изучение электрических потенциалов генерируемых в сердечной мышце.

 

ОСНОВЫ ЭКГ.

 

БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ В СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЕ.

 

  1. Трансмембранный потенциал покоя (ТМПП) - соответствует фазе покоя или поляризации. В невозбуждённой клетке мембрана более проницаема для К+ и для Cl -. Поэтому ионы К+ (в силу концентрационного градиента) выходят из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду, а ионы Cl - , наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Эти перемещения приводят к поляризации клеточной мембраны невозбуждённой клетки: наружная мембрана " + ", а внутренняя " - ". Возникающая разность потенциалов препятствует дальнейшему перемещению ионов, и наступает стабильное состояние поляризации (покоя) мембран клеток сократительного миокарда в период диастолы. ТМПП измеренный в фазу поляризации равен " - " 90 mV.
  2. Трансмембранный потенциал действия (ТМПД) - кривая изменения трансмембранного потенциала во время возбуждения.

Таблица. Характеристика биоэлектрических процессов в сердечной мышце.

Фаза

Заряд наружной мембраны

Заряд внутренней мембраны

ТМПП и ТМПД, mV

Входящий ток электролитов

Выходящий ток электролитов

Покоя

+

-

- 90

Cl -

К +

0

-

+

+ 20

Na +

-

1

-

+

0 или ниже

Cl -

-

2

-

+

0 или ниже

Ca 2+, Na +

К +

3

+

-

- 90

-

К +

4

+

-

- 90

К +

Na+, Ca2+, Cl-

 

Таблица. Сравнительная характеристика расположения электролитов.

Электролит

Внутри клетки

Вне клетки

Калий

В 30 раз больше

 

Натрий

 

В 20 раз больше

Хлор

 

В 13 раз больше

Кальций

 

В 25 раз больше

 

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА.

 

  1. Функция автоматизма - способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма потенциально обладают все волокна проводящей системы (кроме средней части АВ -узла), сократительный миокард лишён функции автоматизма:
  1. Функция проводимости - способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердца. Данной функцией обладают как волокна проводящей системы, так и сократительный миокард. Импульс формируется в СА-узле и передаётся предсердиям. Направление распространения волны возбуждения по предсердиям - сверху вниз и немного влево. Вначале возбуждается правое, затем правое и левое предсердия, в конце только левое предсердие. Время охвата возбуждением предсердий не превышает в норме 0,1 сек. В АВ-узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения, определяющая нормальную временную последовательность возбуждения предсердий и желудочков. При учащении импульсов, исходящих из СА-узла или предсердий, более 180-220 в минуту, даже у здорового человека может наступить частичная АВ-блокада проведения от предсердий к желудочкам. Импульс из АВ-узла передаётся желудочкам по системе Гиса-Пуркинье. Волна деполяризации распространяется от эндокарда к эпикарду. В начале деполяризуется межжелудочковая перегородка, причём первыми получают отрицательный заряд её отделы, обращённые к левому желудочку в среднеё её части. Фронт возбуждення при этом направлен направо и вперёд. Затем возбуждением охватывается перегородка слева направо. Далее электрический импульс достигает стенок желудочков - большая часть правого и левого желудочков (вначале верхушка, затем передняя, задняя и боковая стенки желудочков). Последними возбуждаются базальные отделы левого, правого желудочков и межжелудочковой перегородки. В норме возбуждение распространяется по желудочкам за 0,08 сек.
  2. Функция возбудимости - способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов (данной функцией обладают как сократительный миокард так и клетки пейсмекеры - проводящая система сердца).
  3. Функция сократимости - способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение (в основном сократительный миокард).

 

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА.

 

  1. Синусно-предсердный (синусовый, Кисс-Фляка) узел. Расположен под эпикардом правого предсердия между местом впадения верхней полой вены и ушком правого предсердия.
  1. АВ-узел Ашоффа-Тавара. Залегает в межпредсердной перегородке, вблизи перегородочной створки трёхстворчатого клапана.
  2. АВ-соединение - зона перехода АВ-узла в предсердно-желудочковый пучок Гиса.
  3. Предсердно-желудочковый пучок Гиса. Проходит через правый фиброзный треугольник.
  4. Ножки и ветви пучка Гиса.
  5. Волокна Пуркинье (сердечный проводящий миоцит).

 

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЭКГ.

 

            Последовательность электрического цикла запечатляется на ЭКГ серией зубцов, которые обозначаются латинскими буквами P, Q, R, S, T, U. Если амплитуда зубцов больше 5 мм, то их обозначают заглавными буквами, а если меньше 5 мм, то строчными.

            Зубцы P и T могут быть направлены как вверх, так и вниз; зубец R - только вверх, а зубцы Q и S только вниз, причём Q - предшествует R, а S - следует за ним.

            Каждый зубец ЭКГ, за исключением U, несёт вполне конкретную информацию:

QT = K √ R-R

Где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - продолжительность одного сердечного цикла. Как полагают, укорочение или удлинение QT более чем на 10 % от должной величины (около 0,04 с), является косвенным свидетельством функциональной несостоятельности миокарда.

 

Таблица. Основные элементы ЭКГ.

Элемент ЭКГ

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЭКГ

Норма

Зубец Р

Высота от 0,25 (1,5) до 2,5 мм, ширина не превышает 0,1 сек. В отведениях 1, 11, aVF, V2-V6 всегда положительный. В отведении aVR – всегда отрицательный. В отведениях 111, aVL, V1 может быть двухфазным, положительным, а в отведениях 111, aVL иногда отрицательным.

Зубец Q

Может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. Амплитуда не превышает 25 % амплитуды следующего за ним зубца R; а в 111 отведении может достигать 50-60 % от амплитуды зубца R или может отсутствовать – комплекс QRS приобретает форму QS. Ширина не должна быть более 0,03 (0,04) сек; в 111 отведении допускается до 0,05 сек. В отведении aVR может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или комплекс QS.

Зубец R

Может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепеннно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5-V6. Иногда зубец r в V1 может отсутствовать. Интервал внутренного отклонения в V1 – не более 0,03 сек, а в V6 – не более 0,05 сек.

Зубец S

Амплитуда не более 20 мм. При нормальном положении сердца в отведениях от конечностей имеет малую амплитуду, кроме отведения aVR. В грудных отведениях постепенно уменьшается от V1,V2 до V4, а в отведениях V5-V6 имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. “Переходная зона” в V3 или (реже) между V2-V3 или V3-V4.

Сегмент ST

В грудных отведениях V1-V3 может быть небольшое смещение вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4-V6 – вниз ( не более 0,5 мм). В отведениях от конечностей допускается подъём вверх до 1 мм при + Т или вниз не более чем на 0,5 мм.

Зубец Т

Всегда + в отведениях 1, 11, aVF, V2-V6, причём Т1> Т111, а ТV6>TV1, с максимальной амплитудой в V4. В отведениях 111, aVL и V1 может быть “+”, “+-” или “-”. В отведении aVR – всегда “-”. Амплитуда в отведениях от конечностей не более 5-6 (7) мм, а в грудных отведениях не более 10-12 мм у мужчин и 8 мм у женщин (или не более 15-17 мм). Минимальная амплитуда Т – не менее 1 мм в отведениях от конечностей и не менее 2 мм в грудных отведениях. Продолжительность Т от 0,16 до 0,24 сек

 

СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТРЫХ ВСТРЕЧАЮТСЯ ВЫСОКИЕ ЗУБЦЫ Т.

 

 

СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЮТСЯ " - " ЗУБЦЫ Т.

 

 

СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST.

 

 

СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ ЭЛЕВАЦИЯ СЕГМЕНТА ST.

 

 

СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПОСТОЯННЫЙ Q ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ.

 

 

СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ ТРАНЗИТОРНЫЙ Q ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ.

 

 

МЕТОДИКА РАБОТЫ С ЭКГ - АППАРАТОМ.

 

            Электрокардиографы - приборы, регистрирующие изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (например, на поверхности тела) во время его возбуждения.

           

Классификация электрокардиографов.

По количеству одновременно регистрируемых каналов:

По условиям эксплуатации и возможностям транспортировки:

В зависимости от возможности автоматической обработки сигнала:

По типу регистратора:

 

Методы регистрации ЭКГ:

  1. Стандартные отведения с поверхности тела;
  2. Дополнительные отведения с поверхности тела (по Небу, Слапаку, Льюису, Лиану, V3/2 - V4/2, V4R - V6R, V7 - V9);
  3. Прекардиальная картография (прекардиальное картирование по Maroko, З.З.Дорофеевой, Г.В. Рябыкину, А.В. Виноградову) - снятие ЭКГ в 35 или в 100 точках по передней и боковой поверхности грудной клетки. Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в каждом ряду. Электроды располагаются от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии;
  4. Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил и т.д.);
  5. Фармакологические пробы с В-блокаторами, хлоридом калия, дипиридомолом;
  6. Функциональные пробы;
  7. Суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру;
  8. Чреспищеводная электическая кардиостимуляция (ЧПЭКС) или чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ);
  9. Трансвенозное внутрисердечное эндокардиальное электрофизиологическое исследование;
  10. Электрография пучка Гисса;
  11. Кардиоинтервалография (ритмокардиография);
  12. Сигнал-усреднённая ЭКГ (регистрация и изучение поздних потенциалов желудочков).

 

Основные узлы аппаратов ЭКГ.

 Входное устройство:

 система электродов (с их помощью снимают электрический сигнал (напряжение электрического поля));

 кабель отведений;

 коммутатор с переключателем отведений.

 Усилитель биопотенциалов (катодные лампы, триоды и интегральные схемы).

 Регистрирующее устройство (гальванометр, писчик, бумага).

 Устройства для регулировки и контроля усиления; регулировки скорости движения бумаги.

 

Хранение ЭКГ и уход за ним.

  1. ЭКГ - аппараты должны храниться в специальном сухом помещении, удалённом от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов.
  2. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5 - 2,0 м от проводов электросети.
  3. Температура в помещении должна быть не ниже +10 и не выше + 30 градусов С.
  4. Влажность воздуха не более 80 %.
  5. Наружную поверхность ЭКГ чистят салфеткой.
  6. В специально отведённом ящике должны храниться заводской паспорт на каждый ЭКГ и приданная к нему техническая документация.
  7. На каждый ЭКГ заводится рабочий паспорт, отражающий работу, техническое состояние и ремонт аппарата.

 

Правила техники безопасности при работе с ЭКГ-аппаратом.

  1. Недопустимо пользоваться электрокардиографом при нарушенной целостности изоляции шнура питания и неисправности ЭКГ.
  2. Розетка, куда подключается вилка шнура питания, должна быть исправной и соответствовать техническим требованиям.
  3. В кабинете ЭКГ обязательно должен быть металлический контур заземления (штанга заземления), к которому присоединяется находящаяся в кабинете аппаратура.
  4. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.
  5. При включении в сеть ЭКГ запрещается:

 Проводить ремонт аппарата;

 Снимать вентиляционные крышки;

 Производить замену любых деталей.

  1. Во время работы аппарат ЭКГ, а также металлическая кровать или экранирующая сетка, на которой лежит пациент, должны быть заземлены.

 

Условия и методика проведения ЭКГ- исследования.

  1. Перед началом работы в первую очередь необходимо убедиться в заземлении ЭКГ - аппарата (если он работает от сети, если от батарей, то заземление не требуется).
  2. Проверить наличие бумаги в аппарате.
  3. Подключить кабель отведений.
  4. Вилку кабеля питания включить в розетку электросети.
  5. Включить тумблер "сеть" (должна загореться сигнальная лампочка).
  6. Прибор должен прогреться 3-5 минут (до 10 минут).
  7. Исследование проводится после 10-15 минутного отдыха и не ранее чем через 2 часа после приёма пищи. Перед исследованием запрещается курить, пить крепкий чай, кофе, спиртные напитки.
  8. Больной должен быть раздет до пояса, голени должны быть освобождены от одежды.
  9. Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лёжа на спине, в удобной позе, при расслабленной мускулатуре.
  10. Предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов
  11. При значительном волосяном покрове смочить места наложения электродов мыльным раствором или сбрить волосы
  12. Покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты или обильно смочить кожу в местах наложения электродов раствором хлорида натрия.
  13. Наложить электроды на внутренние поверхности нижних третей голеней и предплечий (пластинки или присоски), а на грудь один или несколько грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску.
  14. Подсоединить провода к электродам.
  15. Отрегулировать пишущее устройство (наличие чернил и подачу их в писчик или нагрев писчика).
  16. Установить скорость движения ленты.
  17. Проверить контрольный милливольт (вольтаж) в положении переключателя отведений "0", постепенно нажимая и отпуская кнопку калибратора установить отклонение пера от изоэлектрической линии на 10 мм (1 mV).
  18. Переключая коммутатор отведений, включать лентопротяжный механизм и последовательно записывать ЭКГ в 12 отведениях. В каждом отведении снимают не менее 4 комплексов.
  19. Закончив запись, переключатель отведений установить в положение "0".
  20. Снять электроды с исследуемого.
  21. Выключить тумблер "сеть".
  22. Выключить аппарат из розетки аппарата.
  23. Отключить кабель отведений от аппарата.
  24. Отключить провод заземления.
  25. На ленте ЭКГ делаются соответствующие надписи - маркировка всех ЭКГ-отведений, Ф.И.О. исследуемого, возраст (год рождения), дата исследования, адрес места жительства, предполагаемый диагноз, № истории болезни или амбулаторной карты.
  26. Регистрация ЭКГ - исследования в журнале проведённых исследований.

 

СХЕМА АНАЛИЗА ЭКГ.

 

  1. Определение вольтажа (контрольного милливольта).
  2. Определение скорости движения ленты (масштаб).
  3. Определение амплитуды (высоты) зкубцов, их фазности и формы.
  4. Определение продолжительности зубцов и интевалов (во 2 ст. отведении).
  5. Определение источника ритма.
  6. Оценка регулярности сердечных сокращений.
  7. Подсчёт частоты сердечных сокращений.
  8. Оценка функции проводимости.
  9. Определение ЭОС.
  10. Анализ зубцов и интервалов.
  11. ЭКГ-заключение.

 

АЛГОРИТМ БЫСТРОГО АНАЛИЗА ЭКГ.

 

Частота QRS:

 < 60/мин -- брадикардия

 60 - 100 /мин -- нормокардия

 более 90 - 100/мин -- тахикардия

 

Регулярность:

Нерегулярный ритм:

 фибрилляция предсердий

 экстрасистолия

 синусовая аритмия

 миграция водителя ритма

 

Активность предсердий ("Р"-зубец):

Признаки синусого ритма:

 Позитивный "P" в I, II, aVF; негативный aVR

 Отсутствует "Р":

 фибрилляция/трепетание предсердий

 заместительный ритм

 

Ширина "QRS"

Узкий комплекс:

 синусовый ритм

 суправентрикулярный ритм

Широкий комплекс:

 синусовый или суправентрикулярный ритм с блокадой проведения

 вентрикулярный ритм

 

Отношение "Р"-зубца и комплекса "QRS"

Короткий "PQ" (< 0,12 с.)

 синдром WPW

Длинный "PQ" (0,2с.)

 АВ блокада 1-2 степени

Связь отсутствует

 АВ блокада 3 степени

 

Признаки ИМ

 "Гиперакутные" "Т"-зубцы

 Элевация сегмента "ST" более чем в одном отведении

 Патологический "Q"-зубец

 Реципрокные изменения сегмента "ST"

 Изменения электрической оси

 

Блокады ножек пучка Гиса

Смещение электрической оси влево + широкий "QRS":

 блокада левой ножки пучка гиса (LBBB)

Смещение электрической оси вправо + широкий "QRS" + "QRS" типа "уши кролика" V1:

 блокада правой ножки пучка гиса (RBBB)

 

Гипертрофия миокарда

Смещение электрической оси влево + высокоамплитудные "QRS":

 гипертрофия левого желудочка

Смещение электрической оси вправо + высокий "R" V1, глубокий "S" V5 -V 6:

 гипертрофия правого желудочка

 

ПРИЧИНЫ ИСКАЖЕНИЯ ЭКГ.

 

  1. Мышечная дрожь исследуемого - мышечное напряжение, возникающее при волнении, неудобном положении или низкой температуре в помещении.
  2. Наводящие токи или токи "наводки".
  3. Недостаточный контакт электродов с кожей:

 Высыхание прокладок электродов;

 Волосяной покров на теле исследуемого;

 Контакт тела исследуемого с металлическими частями кровати.

  1. Неправильное соединение проводов с электродами.

 

 

 

ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ КОШКИН

 

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

kotik@yandex.ru

ICQ UIN 96583980

www.cato.narod.ru

www.kotik911.narod.ru

© И.В.КОШКИН, 2002 год.