kotik@yandex.ru

ICQ UIN 96583980

www.cato.narod.ru

www.kotik911.narod.ru

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

НАБЕРЕЖНОЧЕЛНИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

 

 

КОШКИН ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ 

 

ПЕРВИЧНЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС.

ДОВРАЧЕБНЫЙ ЭТАП.

 

Методическое пособие

 

Издание третье, переработанное, дополненное и исправленное

 

Набережные Челны, 2004 год.

 

 

            Печатается по решению ЦМК клинических дисциплин НЧМК.

 

            Автор: Кошкин Игорь Витальевич, врач, преподаватель реаниматологии НЧМК.

 

            Рецензенты: Андрей Леонидович Бачев, анестезиолог - реаниматолог ПИТ отделения кардиологии № 2 городской больгицы № 5 г. Набережные Челны. Мусавир Махмудович Минибаев, анестезиолог - реаниматолог БИТ отделения кардиологии БСМП г. Набережные Челны. Резеда Накиповна Хайрутдинова, преподаватель НЧМК, врач-терапевт высшей квалификационной категории.

 

            Первичный реанимационный комплекс. Доврачебный этап. Методическое пособие. // И. В. Кошкин. - Набережные Челны: НЧМК, 2004 г., - 64 с.

            В 3 издании методического пособия (первое вышло в 2001 году) нашли своё отражение вопросы диагностики и доврачебной тактики при клинической смерти. Особое внимание уделено методам восстановления проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции лёгких. Методическое пособие рекомендуется широкому кругу врачей различных специальностей, студентам высших и средних медицинских учебных заведений, слушателям отделения повышения квалификации средних мед. работников.                                      

            © И. В. Кошкин, 2001-2004 год.

 

ВВЕДЕНИЕ

            Реаниматология - (-возврат, повтор, -душа) - наука об оживлении организма и о восстановлении жизненных функций организма при их угасании.

            Реанимация - комплекс мероприятий, направленных на оживление и восстановление функций организма.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Определение

            Клиническая смерть. Обратимое (потенциально) прекращение жизнедеятельности организма. Клиническая смерть представляет своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое ещё не является смертью, но и нельзя назвать жизнью. В состоянии клинической смерти происходит обратимое (потенциально) торможение всех отделов ЦНС вследствие гипоксии головного мозга.

Клиническая картина

            Сознание отсутствует, самостоятельное дыхание и пульсация на центральных артериях (кровообращение) не определяются. Рефлексы отсутствуют, зрачки широкие, кожные покровы синюшние или резко бледные. Продолжительность клинической смерти в обычных условиях без проведения реанимационных мероприятий - не более 4-6 минут, так как происходит необратимая гибель клеток органов и тканей организма (прежде всего головного мозга).

Длительность клинической смерти увеличивается до 8-10-12 минут в условиях гипотермии, при введении антигипоксантов, антиоксидантов, на фоне применения препаратов угнетающих деятельность ЦНС (снотворные препараты, транквилизаторы). На более длительный срок продлевает клиническую смерть проведение адекватных реанимационных мероприятий - описан случай реанимации продолжительностью до 2-х суток.

            Состояние клинической смерти развивается как следствие либо острой остановки сердца, либо острой остановки дыхания. Пока остаётся открытым вопрос о правомочности понятия внезапная мозговая смерть.

Этиология острой остановки сердца

1. Экстракордиальные причины - состояния, не связанные с заболеваниями или повреждениями сердца:

• Гипоксия;
• Гиперкапния;
• Рефлекторная (вагусная) остановка;
• Выраженные (декомпенсированные) ацидоз или алкалоз;
• Гиперадреналинемия;
• Воздействие электрическим током;
• Экзогенные и эндогенные отравления и интоксикации;
• Резкое снижение ОЦК;
• Тромбоэмболи основного ствола и крупных ветвей легочной артерии.

1. Интракордиальные причины - заболевания сердечной мышцы, эндокарда, перикарда, клапанной системы, повреждения сердца (ранения), тампонада сердца, электрические воздействия на сердце, нарушения сердечного ритма и проводимости.

Варианты острой остановки сердца

            Остановка сердца - один из основных компонентов патогенеза многих форм остро развивающейся смерти (асфиксия, утопление, интоксикация). Независимо от конкретной причины, острая остановка сердца развивается по трём основным вариантам:

• "Остановка здорового сердца" - острое нарушение координированных сокращений миокарда вследствие воздействия случайных причин без предшествующего повреждения механизма сокращения (электротравма и др.).
• "Остановка потенциально здорового сердца" - остро развивающееся ухудшение условий для сокращения миокарда (ацидоз, гипоксия, интоксикация и др.).
• "Остановка больного сердца" - срыв механизмов компенсации собственной сердечной патологии.

Механизмы острой остановки сердца

1. Трепетание и фибрилляция желудочков (ФЖ).
2. Асистолия сердца.
3. Гемодинамически неэффективная электрическая активность сердца - отсутствие пульса при наличии электрической активности, отличающейся от ФЖ и желудочковой тахикардии:

• Электро - механическая диссоциация (неэффективное сердце, ЭМД ).
• Псевдо - ЭМД.
• Брадиаритмии :
• Полная поперечная атрио-вентрикулярная блокада 3 степени или неполная атриовентрикулярная блокада 2 степени 2 или 3 типа Мобитца с редкой частотой желудочковых сокращений,
• Медленный идиовентрикулярный (желудочковый) ритм,
• Синусовая брадикардия без пульса (редко)

4. Желудочковая тахикардия без пульса (устойчивая гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия)
5. Наджелудочковая тахикардия без пульса (очень редко и только во внегоспитальных условиях ) - Wang и соавт., 1991 год.

            По данным амбулаторного холтеровского мониторирования ЭКГ, в момент наступления смерти последняя, как правило, обусловлена фибрилляцией желудочков и трансформирующимися в нее желудочковыми аритмиями (примерно 75 - 80% случаев) и реже - брадиаритмиями, переходящими в асистолию сердца. Редким механизмом внезапной остановки кровообращения является электромеханическая диссоциация сердца. Точное распознавание механизма остановки кровообращения имеет важное значение при оказании экстренной реанимационной помощи таким больным. Более подробно этот вопрос освещается в методическом пособии "Первичный реанимационный комплекс. Врачебный этап".

 

Клиническая картина острой остановки сердца

• Исчезновение пульса и артериального давления - на 5 секунде;
• Нарушение сознания - на 10 сек.;
• Судороги - на 15 сек.;
• Расширение зрачка - на 25-30 сек.;
• Нарушение дыхания - на 35-40 сек.

Этиология острой остановки дыхания.

 

1.      Угнетение дыхательного центра;

2.      недостаточная концентрация кислорода в воздухе (смерть в замкнутом пространстве);

3.      обтурационная асфиксия - обтурация (закрытие) дыхательных отверстий и дыхательных путей (в том числе и утопление, инородные тела, отёк слизистых (острый аллергический стеноз гортани при отёке Квинке, острый стенозирующий ларинготрахеит у детей), дифтерия, опухоли дыхательных путей, бронхоспазм, обтурация содержимым трахеобронхиального дерева, западение корня языка на заднюю стенку глотки);

4.      странгуляционная асфиксия - сдавление органов шеи из вне (повешение, удавление петлёй, удавление руками);

5.      компрессионная асфиксия - сдавление грудной клетки и живота;

6.      тотальная пневмония;

7.      обширные ателектазы;

8.      колабирование лёгких;

9.      респираторный дистресс-синдром взрослых.

 

Клиническая картина острой остановки дыхания.

 

      Симптоматика клинической смерти при острой остановке дыхания имеет много общего с картиной клинической смерти при острой остановки сердца, однако, скорость развития симптомов клинической смерти при острой остановке дыхания не столь стремительна, как при острой остановке сердца.

      В конечном итоге смерть на уровне клетки наступает от гипоксии, нарушения тканевого газообмена и метаболизма в целом.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) При наличии признаков биологической смерти.

б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

 

ДОВРАЧЕБНЫЙ ЭТАП РЕАНИМАЦИОННОГО КОМПЛЕКСА

Определение реакции на обращение

(оценка статуса сознания)

• Оценить наличие травмы, особенно головы или шеи (при подозрении на наличие травмы, перемещать пострадавшего только в случае абсолютной необходимости)
• Похлопать или легко встряхнуть пострадавшего за плечи, при этом громко задавая вопрос типа "С Вами все в порядке?".

 

Оценка наличия самостоятельного дыхания

(Слышу, Вижу, Ощущаю)

• Освободить ротоглотку от жидкого содержимого (указательным и средним пальцами, обернутыми в кусок ткани, у детей до 1 года - мизинцем) и твердых инородных тел (указательным пальцем, согнутым в виде крючка);
• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей при помощи запрокидывания головы (при подозрении на травму головы или шеи голову стараться не запрокидывать), выдвижения вперёд нижней челюсти и открывания рта пострадавшего (тройной приём Сафара);
• Поместить ухо над ртом и носом пострадавшего;
• Одновременно оценить движения грудной клетки при вдохе и выдохе (вижу), наличие шума выдыхаемого воздуха (слышу) и ощущение от движения воздуха (ощущаю);
• Помнить, что самостоятельное дыхание при обструкции верхних дыхательных путей или агональных судорожных вздохах неэффективно;
• Оценка должна занимать не более 3 - 5 с.

 

Оценка наличия самостоятельного кровообращения

• Убедиться, что больной без сознания (см. выше);
• Определить пульсацию на сонной или бедренной артериях (предпочтительнее на сонной - средний и указательный пальца располагают на передней поверхности щитовидного хряща (кадык) пострадавшего, соскользните в сторону и осуществите легкое прижатие двумя пальцами в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи; у детей в возрасте до 1 года пульсацию определяют на плечевой артерии);
• Оценка должна занимать не более 5 - 10 с.

 

Позиция больного при проведении реанимационных мероприятий

• Поворачивать больного как "единое целое", не допуская перемешения частей тела относительно друг друга или их вращения;
• При проведении реанимационных мероприятий больной должен лежать на твердой ровной поверхности на спине, руки вытянуты вдоль тела;
• В отсутствие сознания, но при наличии самостоятельного дыхания и пульсации на крупных артериях больной может быть уложен в устойчивую позицию на боку (если не подозревается травма).

 

Основные мероприятия по поддержанию жизни

• Включают в себя обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, искусственное дыхание и поддержание циркуляции крови;
• Начинают проводиться только после установления факта отсутствия сознания, самостоятельного дыхания, остановки кровообращения;
• Должны проводиться беспрерывно до восстановления функции;
• Без их выполнения все последующие более дифференцированные вмешательства неэффективны.

 

Логическая последовательность важнейших приёмов при проведения первичного реанимационного комплекса (правило АВС)

• A ("дать дорогу воздуху") – обеспечение проходимости дыхательных путей.
• В ("воздух для жертвы") – проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
• С ("кровообращение") – восстановление кровообращения

 

ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Методы устранения западения языка

• При отсутствии подозрений на повреждение шейного отдела позвоночника придают больному устойчивое положение на боку (данная процедура может быть показана больным с угрозой регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (кома). Одновременно поверните голову, плечи и туловище пострадавшего на бок, согните в колене расположенную сверху ногу пострадавшего для стабилизации положения.
• Запрокидывание головы. Левую руку располагают на лбу пострадавшего, правую руку располагают под задней поверхностью шеи пострадавшего и запрокидывают голову. Данная манипуляция противопоказана при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника.
• Выдвижение нижней челюсти. Обхватите двумя руками правый и левый углы нижней челюсти и потяните вверх и вперёд (см. рис. № 2). При подозрении на травму шейного отдела позвоночника помощник иммобилизирует (фиксирует) шейный отдел позвоночника шейным воротником или подручными средствамию.
• Тройной приём Сафара (запрокидывание головы + выдвижение нижней челюсти + открывание рта). Левую руку расположите на лбу пострадавшего, правую руку расположите под задней поверхностью шеи и запрокиньте голову назад. Поместите указательный палец правой руки на подбородок пострадавшего под нижнюю челюсть и слегка потяните нижнюю челюсть вперёд и вверх. Дополнительно фиксируют подбородок большим пальцем правой руки под нижней губой (см. рис. № 1). Не оказывайте сильного давления на мягкие ткани подбородка, так как это может привести к нарушению проходимости дыхательных путей. Данная манипуляция противопоказана при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника.
• Введение воздуховода (резинового или металического ).
• Удаление инородных тел (см. ниже: ликвидация обструкции верхних дыхательных путей инородным телом). Сохраняя лицо пострадавшего повернутым кверху, откройте рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальцем и остальными пальцами руки, и оттяните нижнюю челюсть (оттягивание языка и нижней челюсти). Введите указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка (манипуляция пальцами). Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить. Обеспечьте адекватное положение дыхательных путей. При подозрении на травму позвоночника поддерживайте голову, шею и корпус в одной плоскости при перемещении пострадавшего. У детей до 1 года используйте мизинец (самый тонкий палец).
•  

Рисунок 1. Тройной приём Сафара.

Рис. 2. Положение рук при выведении нижней челюсти.

 

Мероприятия при обструкции на уровне глотки

• Удаление инородных тел (см. ниже: ликвидация обструкции верхних дыхательных путей инородным телом).
• Тройной приём Сафара (см.выше).
• Если больной без сознания – придают устойчивое боковое положение (см.выше)
• Крикоконикотомия (крикотиротомия, коникотомия)

Ликвидация обструкции верхних дыхательных путей инородным телом

• При сохранении сознания и самостоятельного дыхания попросить пострадавшего сильно покашлять, возможно нанесение удара ладонью сзади в средней части грудной клетки в межлопаточной области во время выдоха (до 5 раз). 5 сильных резких толчка в эпигастральной области в направлении диафрагмы (приём противопоказан при беременности). Выполнение приема Хеймлика у пострадавшего, который еще не потерял сознание, в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Вспомогательное ручное дыхание путём резкого сжатия нижних отделов грудной клетки (эти приёмы играют роль искусственного кашля, когда резко повышающееся внутрилегочное давление выталкивает инородный материал из дыхательных путей);
• Толчкообразное нажатие на грудную клетку пострадавшего, находящегося в сознании (в положении стоя или сидя). Данный прием следует выполнять только у лиц, страдающих ожирением, или на поздних сроках беременности, а также при инородных телах у детей младшего возраста. Встаньте позади пострадавшего и обхватите его грудную клетку руками точно на уровне подмышечных впадин. Кисть одной руки, сжатую в кулак, наложите большим пальцем на середину грудины, подальше от мечевидного отростка и реберного края, обхватите ее кистью другой руки и выполняйте толчкообразные движения кзади до тех пор, пока инородное тело не выйдет наружу или пока пострадавший не потеряет сознание. Каждый толчок выполняют с четко осознанным намерением устранить обструкцию.
• В отсутствие сознания и при подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей инородным телом очистить ротоглотку с помощью указательного пальца, захватывая язык и нижнюю челюсть между большим и остальными пальцами другой руки и выдвигая их вперед. Сохраняя лицо пострадавшего повернутым кверху, откройте рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальцем и остальными пальцами руки, и оттяните нижнюю челюсть (оттягивание языка и нижней челюсти). Введите указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка (манипуляция пальцами). Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить. Обеспечьте адекватное положение дыхательных путей и попытайтесь сделать искусственное дыхание. Если есть подозрение на травму позвоночника, то при перемещении пострадавшего поддерживайте голову, шею и корпус в одной плоскости. У детей до года используйте мизинец (самый тонкий палец);
• Приступить к искусственному дыханию;
• При неэффективности одного или двух вдохов изменить положение головы и сделать еще один вдох, при неудаче выполнять абдоминальный маневр Heimlich (мануальный толчок - резкий толчок в эпигастральной области) для повышения давления в дыхательных путях (до 5 раз). Уложите пострадавшего на спину. Сядьте верхом поперек бедер пострадавшего, упираясь коленями в пол, и наложите одну руку проксимальной частью ладонной поверхности на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху наложите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове;
• Повторять эти манипуляции так долго, как это необходимо.
• При отсутствии у пострадавшего сознания может быть использован следующий прием., опуститесь на колени возле его ног и выполняйте толчкообразное нажатие на грудную клетку, как при наружном массаже сердца у взрослых пострадавших, накладывая кисть одной руки проксимальной частью ладонной поверхности на нижнюю треть грудины.
• У ребенка до года: Положите его на левое предплечье лицом вниз так чтобы мизинец находился во рту ребенка, а средний, указательный и большой пальцы на щеках ребенка. Если тяжело то положите руку на колено. Сделайте несколько похлопывающих движений по спине ребенка.

 

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей при помощи запрокидывания головы и подъема подбородка или выдвигания вперед нижней челюсти, тройного приёма Сафара, введения воздуховода (резинового или металлического или удаления инородных тел (слизи, гноя и т.д.);
• Поддерживать проходимость верхних дыхательных путей при вдохе и, если возможно, при пассивном выдохе;
• Применять способ "рот в рот" ( или "рот в нос" при травме рта, невозможности открыть рот, невозможности его герметично обхватить, у детей);
• Создать гермертизм между дыхательными путями пострадавшего и реаниматолога. Для этого реаниматолог своими губами захватывает губы пострадавшего, пальцами зажимает носовые ходы пострадавшего и делает вдох;
• Вдувать 800 - 1200 мл (не менее 650-700) своего выдыхаемого воздуха (объём глубокого выдоха) в течение 1-2 с с частотой от 12 -14 до 18-20 раз в минуту - в средем 16 раз в 1 минуту (или один раз каждые 5 - 6 с);
• Пассивный выдох должен быть полным (время не имееет значения);
• Следующее вдувание воздуха можно делать, когда опустилась грудная клетка;
• Необходимо определять эффективность искусственного дыхания - наличие движений грудной клетки при вдохе и выдохе, шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения;
• При неэффективности одного или двух вдохов изменить положение головы и сделать еще один вдох, при неудаче прибегнуть к способам удаления инородного тела из верхних дыхательных путей.
• Можно использовать аппаратные ручные методы дыхания – с помощью мешка Амбу или меха наркозного аппарата.

 

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

• При проведении реанимационных мероприятий больной должен лежать на твердой ровной поверхности на спине, руки вытянуты вдоль тела;
• Проводят прекардиальный удар который в ряде случаев играет роль дефибриляции, хотя целесообразность его применения обсуждается и сейчас. Удар должен быть средней силы наносится он по грудине.
• Проводить сжатие грудной клетки в передне-заднем направлении на 3,5-6 см (в отсутствие критерия эффективности массажа возможно немного больше) с частотой 80-100 сжатий в 1 минуту. Сила надавливания должна быть порядка 9-15 кг (см. рис. № 3).
• Прилагать усилие строго вертикально на нижнюю треть грудины (на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка) при помощи скрещенных запястий распрямленных в локтях рук, не касаясь пальцами грудной клетки. Точкой опоры являются тенер и гипотенер правой (рабочей) руки. Основание левой руки опирается на тыл правой. Руки в локтевых суставах должны быть выпрямлены (см. рис. № 4).
• Сжатие и прекращение сдавления должны занимать равное время, при прекращении сдавления руки от грудной клетки не отрывать;
• Определять эффективность непрямого массажа сердца - наличие пульсации на сонных или бедренных артериях при сжатии грудной клетки;
• Не прерывать непрямой массаж сердца на срок более 5 с.
• Альтернативным методом реанимации является метод активной компрессии - декомпрессии с использованием Кардиопампа.

 

Рисунок 3. Механизм непрямого массажа сердца.

 

Рисунок 4. Техника наружного массажа сердца.

 

Методика одновременное проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца

• Первоначально в отсутствие самостоятельного дыхания произвести два вдоха (одновременно оценивая их эффективность);
• Если реанимирующий действует в одиночку, чередовать 15 сжатий грудной клетки с двумя вдохами;
• При двух реанимирующих 5 сжатий грудной клетки чередовать с одним вдохом, прекращая непрямой массаж сердца на 1-2 с при вдувании воздуха в легкие (за исключением интубированных больных).

 

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ БОЛЬНОГО

• Повторно оценивать пульсацию на сонной артерии (в течение 3-5 с) после 4 циклов искусственного дыхания и сжатия грудной клетки (при проведении сердечно-легочной реанимации двумя реанимирующими контроль за состоянием больного и эффективностью непрямого массажа сердца осуществляет проводящий искусственное дыхание);
• При появлении пульса прекратить непрямой массаж сердца и оценить наличие спонтанного дыхания;
• При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание и определять наличие пульсации на сонной артерии после каждых 10 вдуваний воздуха в легкие;
• Периодически оценивают цвет кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности) и величину зрачка (сужение, если они были расширены, с появлением реакции на свет);
• Поддержание САД при измерении на плече на уровне 60-80 мм.рт.ст.;
• При восстановлении самостоятельного дыхания и отсутствии сознания поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и тщательно контролировать наличие дыхания и пульсации на сонной артерии.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

• Переломы рёбер;
• Перелом грудины (тела и мечевидного отростка);
• Повреждение внутренних органов – лёгких, печени, желудка;
• Попадание воздуха в желудок;
• Рвота и аспирация рвотных масс в дыхательные пути пострадавшего.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

• Соблюдение методики проведения реанимационного комплекса;
• Приём Селика;
• Приём Сафара;
• Использование воздуховодов.

 

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

 

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

У ДЕТЕЙ

ИВЛ

ИВЛ в детском возрасте проводится с учётом следующих особенностей

• ИВЛ у новорожденных и детей в возрасте до 1 года проводится методом изо рта в рот и нос.
• ИВЛ у детей в возрасте старше 1 года проводится методом изо рта в рот.
• Дыхательный объём у новорожденных 30 мл, поэтому ИВЛ у детей в возрасте до 1 года проводится объёмом щёк.
• Частота вдохов/выдохов составляет от 30 до 40 в 1 минуту у новорожденных, 25-30 в 1 минуту у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, 20-24 в 1 минуту у детей в возрасте 8-9 лет, 16-23 в 1 минуту у детей в возрасте 10-14 лет (см.таблицу № 1)

Таблица № 1. Нормальная ЧДД в спокойном состоянии у детей разного возраста.

Возраст, лет	Количество вдохов/выдохо в 1 минту
Новорожденные	30-40
1-7	25-30
8-9	20-24
10-14	16-23
Взрослый	14-18

 

Особенности проведения непрямого массажа сердца у детей

• Существует несколько модификаций непрямого массажа сердца у детей в возрасте до 1 года: 1 вариант - непрямой массаж сердца проводится кончиками двух (2-го (указательного) и 3-го (среднего)) пальцев, располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии (см. таблицу № 3); 2 вариант - обхватывая туловище обеими руками (либо со стороны надплечий, либо обхватив туловище с обеих сторон) проводят непрямой массаж сердца большими пальцами обеих рук. Надавливают в точке расположенной на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии; 3 вариант – одним пальцем создаётся давление на точку расположенную на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии.
• У детей в возрасте от 1 до 8лет непрямой массаж сердца выполняется основанием ладони одной руки.
• Частота нажатий      - более 120 в 1 минуту у детей до 1 года и 100-120 в в возрасте от 1 года до 8 лет (см. таблицу № 2).
• Глубина нажатия на грудину у детей до года составляет 1,5- 2,0 (2,5) см; в возрасте от 1 года до 8 лет - 3 - 4 см.
• Контороль адекватности непрямого массажа сердца (проверка пульса) у ребёнка в возрасте до 1 года проводится на плечевой артерии.

 

Таблица № 2. Нормальные показатели ЧСС и АД у детей разного возраста.

Возраст, лет	Пульс, ударов в мин.	АД (средние величи-ны в мм рт.ст.)
2	110-115	97/45
3	105-110	96/58
4	100-105	96/58
5	98-100	98/60
6	90-95	98/60
7	85-90	99/64
8-9	80-85	105/70
10-11	78-85	105/70
12	75-82	105/70
13	72-80	117/73
14	72-78	117/73
15	70-76	117/73

Примечание: величины систолического (первая цифра) и диастолического (вторая цифра) АД могут в норме отличаться от приведенных средних значений на 5-15 мм рт.ст. как в сторону повышения, так и понижения.

 

Таблица № 3. Возрастные особенности проведения непрямого массажа сердца.

Возраст	Рука	Точка нажатия	Глуби-на нажа-тия	Частота нажатий	Соотношение вдох/нажатие
До года	2 пальца	На 1 поперечный палец ниже межсосковой линии	1,5-2 (2,5)см	>120	1/5
1-8 лет	1 рука	На 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка грудины	3 -4см	100-120	1/5
Взрос-лый	2 руки	На 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка грудины	4,0-6 см	80-100	1/5 – 2 спасателя 2/15 – 1 спасатель

 

Приложение № 1

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.03.03 № 73.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

I. Общие сведения

 

1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

 

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) Отсутствие сознания.

б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.

в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) Электроэнцефалографические.

б) Ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) Максимальное расширение зрачков.

б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

в) Снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения:

а) Ранние признаки.

б) Поздние признаки.

 

II. Констатация смерти человека

 

3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

 

III. Прекращение реанимационных мероприятий

 

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

 

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) При наличии признаков биологической смерти.

б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

 

ЛИТЕРАТУРА

• Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1997. 656 стр.
• Буянов В.М. Первая медицинская помощь. М.: Медицина, 1968 год. –152 стр.
• Гоголев М.И., Гайко Б.А., Шкуратов В.А. Основы медицинских знаний учащихся. М.: Просвящение, 1991. – 112 стр.
• Голиков А.П., Закин А.М. Неотложная терапия. М.: Т-Око, 1994. – 192 стр.
• Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1993. – 576 стр.
• Дарбинян Т.М., Звягин А.А., Ю.И.Цитовский. Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1984. – 144 стр.
• Дон Хиллари. Принятие решений в интенсивной терапии. М.: Медицина, 1995. – 224 стр.
• Кошкин И.В. «Алгоритмы оказания неотложной помощи». Методическое пособие. г.Набережные Челны, НЧМК - 2001. - 144 стр.
• И. В. Кошкин. «Лёгочно–сердечная реанимация. Базовый комплекс. Методическое пособие. Набережные Челны, НЧМК - 2002 год. - 64 стр.
• И. В. Кошкин. «Первичный реанимационный комплекс. Доврачебный этап». Методическое пособие. г.Набережные Челны, НЧМК - 2001 год. - 32 стр.
• Маневич А.З., Плохой А.Д. Основы интенсивной терапии, реаниматологии и анестезиологии. М.: Триада-Х, 2000. – 380 стр.
• Латфуллин И.А. Инфаркт миокарда. Казань.: Медицина, 1998. – 216 стр.
• Лещинский Л.А. Инфаркт миокарда. Екатеринбург-Ижевск: ИПП Уральский рабочий, 1995. – 112 стр.
• Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии. Нижний новгород: НГМА, 1998. – 150 стр.
• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. М.: МЕДпресс, 1999. – 312 стр.
• Поляков В.П., Мовшович Б.Л., Савельева Г.Г. Кардиологическая практика (в 2-х томах). Самара, 1993. 300 и 228 стр.
• Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: МИА, 1998. –398 стр.
• Туев А.В., Наумов А.С., Василец Л.М. Нарушения ритма сердца. Екатеринбург-Пермь: ИПП Уральский рабочий, 1995. – 96 стр.
• Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Ренкор, 1998. – 122 стр.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

НАЗВАНИЕ РАЗДЕЛА                              Стр.,   №

Введение                                                                  3

Клиническая смерть                                                3

Доврачебный этап реанимационного комплекса            8

Восстановления проходимости верхних

дыхательных путей                                                 11

Искусственная вентиляция лёгких                        17

Непрямой массаж сердца                                       18

Методы контроля за состоянием больного           21

Осложнения  реанимационных мероприятий     22

Профилактика осложнений                                    22

Особенности проведения реанимации у детей   23

Тестовый контроль                                                 27

Эталон ответов                                                        29

Литература                                                               60

Оглавление                                                              62                                                      

 

 

 КОШКИН ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ 

 

ПЕРВИЧНЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС.

ДОВРАЧЕБНЫЙ ЭТАП.

 

Методическое пособие

 

Издание третье, переработанное, дополненное и исправленное

 

Набережные Челны, 2004 год.

 

 

 

kotik@yandex.ru

ICQ UIN 96583980

www.cato.narod.ru

www.kotik911.narod.ru