kotik@yandex.ru

ICQ UIN 96583980

www.cato.narod.ru

www.kotik911.narod.ru

 

Министерство образования и науки Российской Федерации

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Удмуртский государственный университет»

Институт права, социального управления и безопасности

Набережночелнинский медицинский колледж

 

 

©® КОШКИН ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ

 

 

Набережные Челны – Ижевск, март 2004 года

 

 

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ:

ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ

 

Оглавление

 

Оглавление	2
Глава 1	3
Развитие медицинского страхования в России	3
Исторический и зарубежный опыт	9
Глава 2	24
Организация медицинского страхования	24
Цели и задачи медицинского страхования	35
Правовая форма организации	44
Финансирование ОМС (порядок формирования)	46
Глава 3	60
Взаимоотношения между фондом ОМС и гражданами	60
Страхование профессиональной ответственности медицинских работников	112
Список литературы	123

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

 

Глава 1

 

Развитие медицинского страхования в России

 

  В литературе достаточно подробно освещены положительные и отрицательные стороны внедрения новых хозяйственных механизмов  здравоохранения. Представляется, что в целом сделанные в этом направлении шаги были правильными, однако резкая смена приоритетов в концептуальном развитии страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в значительной степени радикализировали обстановку и потребовали новых подходов к дальнейшему развитию всей системы охраны здоровья населения.

В связи с этим в последнее время появилось значительное количество публикаций, в которых анализируется в основном необходимость перехода к медицинскому страхованию.      Медицинское страхование, как отмечают многие авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации проходило в несколько этапов.[1]

1 этап. С марта 1861 по июнь 1903 года.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной. [2]

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года.

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года.

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

·        Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

·        Амбулаторное лечение.

·        Родовспоможение.

·        Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного. [3]

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

·        Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

·        Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

·        Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

·        Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года.

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие:

·        распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

·        распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

·        возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

·        возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.[4]

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год.

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г. 15.11.1921г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

·        Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

·        Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения. [5]

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года.

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

Можно утверждать, что в 80-е годы в нашей стране сложился своеобразный кризис здравоохранения, который проявлялся особенно остро по следующим направлениям:

1.                 Кризис здоровья. Если еще 20 лет назад группа здоровых составляла приблизительно 30% от общего числа населения, то теперь не более 20%. Более 25% населения ежегодно госпитализируется в больницы, из каждый 100 родившихся 11 имеют дефекты физического и психического состояния. Снизилась средняя продолжительность жизни;

2.                 Кризис финансирования. Если в начале 70-х расходы на здравоохранение составляли около 10% от ВНП, то теперь они составили менее 3% от ВНП.

3.                 Кризис материально-технической базы;

4.                 Кризис кадров.

Принятое в 1989 году "Положение о новом хозяйственном механизме в здравоохранении" было направлено на преодоление всех этих негативных моментов. Согласно этому документу предполагалось, что по мере готовности ЛПУ перейдут на новые условия хозяйствования в 1990-1991 гг. В этом положении были определены общие принципы и формы работы ЛПУ на основе применения экономических методов управления и перехода преимущественно к территориальному принципу управления здравоохранением. Необходимо отметить, что концепция, заложенная в этом документе, в существенной мере копировала экономические решения относительно других отраслей экономики страны, и на наш взгляд, в малой степени учитывала специфику здравоохранения.[6][7]

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время.

И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране. [8][9][10]

         Предпосылками к принятию закона о медицинском страховании послужили:

1.   Недостаточность финансирования здравоохранения

2.   Бесплатная бюджетная медицина автоматически увеличила обращаемость за медицинской помощью (на 60%).

3.   Параллельно с увеличением обращаемость увеличилось количество врачей, объем проводимых исследований и росло число медицинских услуг. Одновременно с ростом количественных показателей падали качественные показатели.

4.   Бюджетная система здравоохранения, вводя новый метод вынуждена была отказываться от чего-то в рамках жесткого финансирования.

 

Исторический и зарубежный опыт

         Мировое здравоохранение прошло длительный путь своего развития. На протяжении нескольких эпох, формировалась медицина, как наука, развивались подходы к организации здравоохранения. В некоторых полисах Древней Греции уже прослеживались элементы организации медицинского дела, которые позже получили широкое развитие в Древнем Риме.[11]

В медицине Древней Греции имелось два направления: народная и храмовая.

Начала греческой медицины теряются в глубокой древности и, несомненно, связаны с медициной древних культур Востока: египетской, вавилонской, индийской.

Медицина в Греции издавна носила светский характер: “Она основывалась на эмпирии и в своей основе была свободна от теургии, т. е. Призывания богов, заклинаний, магических приемов и т. п.”

Согласно Гомеру в греческом войске времен Троянской войны были искусные народные врачи, которые успешно лечили раны и знали свойства целебных трав. Они пользовались глубоким уважением:

Лечением и перевязыванием ран в древнегреческом войске занимались не только врачи, но и сами воины. Так, Патрокл перевязывал раненого врача Махона, а раны самого Патрокла, как рассказывает рисунок на античной вазе, перевязывал Ахилл – один из главных героев “Иллиады”

В период от Гомера до Гиппократа многие выдающиеся поэты и историки Древней Греции упоминали в своих произведениях об отдельных болезнях и их врачевании. Из сказанного ясно, что греческая медицина вышла не из храмов. В творениях Гомера, Гесиода, Пиндара и многих других, мы находим многочисленные и веские доказательства несомненного существования с незапамятных времен светской, естественной медицины, которую ее могущественная соперница, медицина храмов, не в состоянии была ни затмить, ни уничтожить.

Развитие рабовладельческого строяв Древней Греции и укрепление его к VI в. до н. э. обусловило усиление позиций религии, что явилось ярким выражением классового расслоения общества. Именно к этому периоду истории Греции относится становление храмов, а вместе с ними и храмовой медицины.[12]

Жрецы строго следили за чистотой святилищ и его посетителей. Безнадежно больным и роженицам входить на его территорию не разрешалось: религиозные правила не допускали в святилища все нечистое (связанное с рождением или смертью). Каждый вошедший мылся в водах священного источника и приносил жертву богам.

После вечерней службы все больные, пришедшие в храм, ложились спать в крытых галереях вдоль стен храма. Под действием одурманивающих окуриваний, внушения и гипноза больные погружались в “священный” сон. Толкование этих снов составляло существенный фрагмент храмовой медицины. Тем не менее главными средствами врачевания в храмах были: различные формы водолечения, холодные омовения, массаж и гимнастика. Об употреблении лекарств в большинстве случаев не упоминается. Есть только отдельные указания на некоторые хорошо проверенные средства народной медицины , у которой жрецы заимствовали свои приемы. Более того, в трудных случаях, как свидетельствуют источники, жрецы часто приглашали на помощь светских врачей. 

В уплату за услуги больные приносили в храм изображения исцеленных частей своего тела, сделанные из мрамора, серебра, золота. При раскопках они найдены в Эпидавре в большем количестве. Это мраморные ноги и руки, серебряные сердца, золотые глаза и уши.[13]

В Древней Греции медицина была семейной профессией и передавалась от отца к сыну, - секреты этого искусства сохранялись внутри рода ли семьи. Такая система подготовки врачей получила название семейной медицинской школы. Позднее рамки семейных школ расширились: в них за определенную плату стали принимать учеников – не членов рода.

Врачи в Древней Греции практиковали в городах, войсках, служили при правителях или ж странствовали в качестве врачей-периодевтов из одного города в другой.

По свидетельству историков, в городах на общественных началах устраивались гражданские больницы с официально назначенным врачом, оплачиваемым государством. Общественные врачи избирались на народном собрании после соответственного экзамена. За особые заслуги перед народом они иногда награждались золотым венком и правом гражданства. Эти великие почести были возданы жителями Афин Гиппократу и его сыну Фессалу. [14]

Опыт здравоохранения Древней Греции был в дальнейшем использован не только в странах Древнего Мира, но и в современном здравоохранении стран Запада.[15]

Практически в каждой системе здравоохранения неизбежно существует сочетание государственного и частного начала либо в отношении источника финансирования, либо применительно к способу оказания этих услуг, однако наиболее часто это сочетание охватывает как оказание, так и финансирование услуг.[16][17][18]

Приведём некоторые модели систем здравоохранения, соответствующие, в известной мере, типам государств.

·        Универсалистская модель (Великобритания, Ирландия, частично Дания) – национальные системы здравоохранения, финансируемые в основном за счет общего налогообложения. Медицинское обслуживание предоставляется в основном в государственных учреждениях наемными служащими (больницы) либо привлеченными по контракту работниками (первичная медицинская помощь, стоматология, фармацевты).

·        Модель социального страхования или континентальная модель (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Люксембург) В основном финансируется посредством отчислений с заработной платы и других государственных фондов, которые составляют примерно ¾ совокупных расходов на здравоохранение.

·        «Южная модель» (Испания, Португалия, Греция и частично Италия) – здесь системы здравоохранения в значительной степени финансируются за счет взносов, связанных с занятостью. Медицинское обслуживание в основном предоставляется государственными учреждениями (больницами), а также частными врачами (первичное обслуживание).

·        Институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель» (Швеция, Финляндия и Дания); Финансирование социальной защиты и здравоохранения обеспечивается в основном за счет подоходного налога (взимаемого как на национальном, так и местном уровне), причем выплачиваемые пособия привязаны к заработку. Услуги оказываются как государственными, так и частными производителями.

·        Либеральные государства либо государства остаточного социального обеспечения (США), В системе здравоохранения это выражается типичным примером сочетания государственного и частного начала в вопросах ее финансирования, причем оказание помощи осуществляется исключительно частными производителями услуг здравоохранения. Это означает, что меньшая доля национального дохода, расходуемая на финансирование системы здравоохранения, тратится из государственного кошелька, при этом она может быть более высокой в абсолютном выражении.

·        Страны с переходной экономикой: Сюда входит разнообразная группа стран, начиная от стран Восточной Европы и включая также некоторые страны СНГ. Первоначально они попытались осуществить экономическую «шоковую терапию», сохранив существующий уровень обслуживания в системе здравоохранения. Одновременно в большинстве этих стран имела место попытка реализовать сочетание социального страхования с либеральной моделью приватизации.[19][20][21][22][23]

Существуют несколько источников финансирования здравоохранения, которые существуют и в развитых зарубежных странах:

·        общие налоговые поступления национальных бюджетов (например, Великобритания, Дания, Норвегия)

·        региональные налоговые поступления региональных бюджетов (например, Швеция)

·        обязательные отчисления, привязанные к уровню доходов (например, Финляндия, Франция, Бельгия)

·        частные источники (например, США, Швейцария)

Основными методами государственного финансирования являются либо общие налоговые поступления (включая местные налоги), целевые налоги или поступления от обязательного страхования. Следует сказать, что в странах с хорошо развитой и давно сложившейся системой общественного (государственного) обязательного медицинского страхования (таких как Германия, Нидерланды) финансовые средства системы формируются как из взносов работодателей, так и из взносов самих граждан.

Применительно к частным источникам, основными методами финансирования являются либо прямая оплата медицинской помощи (полная или частичная), либо добровольное медицинское страхование.

На практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание государственного и частного начала, соотношение между которыми различается для каждой конкретной страны. Таким образом, вышеупомянутое различие следует рассматривать с высокой степенью гибкости при указании на доминирующий вид финансирования, поскольку он не полностью описывает способ финансирования системы. [24]

Что касается такого источника финансирования как прямая оплата медицинской помощи, то в странах ЕС чаще встречаются со-платежи граждан при получении медицинской помощи, причем размеры со-платежей регулируются законодательно.

Например, в Швеции, стране с развитой государственной (муниципальной) системой здравоохранения, также существуют со-платежи. Они включают в себя оплату пациентами посещений врача, оплату за размещение в больнице и стоимость медикаментов. Оплата посещения врача варьируется в разных окружных советах, но максимальная сумма определяется правительством. Плата пациента сейчас находится на уровне 100-300 шв.крон за визит (при курсе обмена 1 шв.кроны – около $ USD 0,13). Установленный правительством предельный размер оплаты означает, что никто не должен платить более 900 шв.крон за визит врача в поликлинике в течение 12-месячного периода (1997). При госпитализации пациент оплачивает свое пребывание в больнице при максимальной ставке в 80 шв.крон в день. Пенсионеры, получающие лечение в стационаре, вносят такую же максимальную плату, но в форме вычета суммы оплаты из их пенсии.

Обычно применяется небольшая плата за такие виды лечения, как физиотерапия, исправление недостатков речи, профессиональная терапия и психотерапия.

Однако, чтобы ограничить расходы пациентов на медицинскую помощь и медикаменты, существует также защита от высокой стоимости. Это означает, что имеется определенный лимит расходов на год, и пациенты, которые уже оплатили эту сумму за медицинские услуги или выписываемые медикаменты, имеют право на бесплатное получение помощи и лекарств на оставшийся период 12-месячного срока. [25]

В ряде стран существует практика со-платежей за период пребывания в стационаре, в других странах разработаны системы со-платежей за длительный (конечный) период госпитализации, например, в домах по уходу за умственно-отсталыми пациентами, за длительное психиатрическое лечение и т.д. Стимулом для таких долгосрочных со-платежей является экономия средств. Предполагается, что пациент экономит деньги на продуктах питания, содержании, в случаях заключительной стадии жизни происходит экономия на жилище.

В Нидерландах существует очень развитая система такого рода со-платежей. Эти со-платежи достигают высоких размеров и поэтому связаны с уровнем доходов. Если у пациента низкий уровень доходов, то ему разрешается иметь сумму для личных расходов около $150 в месяц. Такие системы со-платежей связаны с уровнем доходов и имеют потолок максимум до $1500.[26]

В Германии установлены определенные тарифы оплаты различных видов услуг.

Перечень со-платежей в системе здравоохранения Германии

Добровольное медицинское страхование довольно широко распространено как в странах с государственной системой здравоохранения, так и в странах с развитой системой социального страхования. [27]

В Нидерландах все страховщики в медицинском страховании, больничные кассы и страховые компании, являются частными структурами. Однако, как уже отмечалось, они осуществляют различные программы. Частные страховые компании могут быть предприятиями с взаимной ответственностью, прибыльными или не прибыльными организациями. Больничные кассы, осуществляющие социальные программы, действуют как предприятия с взаимной ответственностью или фонды. Контроль частного (медицинского) страхования осуществляется Страховой Палатой, подотчетной Министерству финансов.

Частное медицинское страхование характеризуется денежным возмещением. Частный страховщик не обязуется организовать предоставление медицинской помощи. Он должен лишь покрывать расходы на медицинскую помощь, когда застрахованный находит производителя медицинских услуг, услугами которого ему разрешено пользоваться и на условиях (риск), обозначенных в его страховом полисе.

Однако частные страховщики также могут заключать контракты и даже могут переходить к системе натурального возмещения. Частные медицинские страховщики участвуют в переговорах с производителями медицинских услуг о тарифах и бюджете.

Если застрахованные должны выйти из государственной системы (если они перестают работать по найму или получать пособия, или их зарплата превышает установленный уровень), частные страховые компании обязаны предоставить им свою стандартную программу, но не обязаны обеспечивать другие страховые полисы. Свобода выбора ограничивается возрастом, состоянием здоровья (уровнем риска) и тем, могут ли они участвовать в коллективном контракте.

В Швеции также имеется небольшой сектор частного медицинского страхования, на который приходится примерно 0,2% всего населения. Почти все, те, кто пользуется частным страхованием, являются руководителями высшего звена, страхование которых оплачивается их компаниями. [28]

В Германии, по официальным данным, приблизительно 9% населения охвачены частным страхованием. Однако 50% застрахованных не имеют полной страховки: например, государственные служащие получают возмещение 70 – 80 % расходов на медицинскую помощь от соответствующего общественного (государственного) работодателя, так что только 20 - 30 % полной страховки обеспечиваются частным образом. Частные страховые компании в Германии (41) отчаянно конкурируют между собой для привлечения молодых и здоровых людей, предлагая им низкие (вступительные) тарифы, часто на 30 – 50 % ниже, чем уровень взносов в общественные больничные кассы. И это большое искушение для молодых людей, имеющих обычно небольшую зарплату в начале профессиональной деятельности. Законодатели ясно записали в законе, что «возврат» в общественное медицинское страхование невозможен. Если человек страхуется в частном медицинском страховании, то это навсегда.[29]

Рассматривая различные системы оказания медицинской помощи в странах ЕС, участия в этом частных структур, следует отметить, что частная практика в этих странах понимается как оказание медицинской помощи вне государственных программ, финансируемых из государственных источников (бюджет или обязательное страхование). В то же время, практически все производители медицинских услуг, особенно в первичной медицинской помощи, являются самостоятельными юридическими лицами, работающими на контрактной основе с финансирующими структурами, как государственными (общественными), так и частными.

В Швеции имеется ограниченное распространение частной медицинской помощи. Хотя в последнее время и увеличилось количество врачей, имеющих частную практику, но только около 5% от общего количества врачей полностью занимается частной практикой и профессиональными заболеваниями, гораздо большее количество врачей занимается ведением частичной частной практики, или осуществляют ее в свое свободное время. Большинство врачей и других специалистов в области здравоохранения принимаются на работу через советы округов. Стоматологические услуги являются исключением из этого правила, т.к. более 50% дантистов полностью занимаются частной практикой.

Большинство видов частной медицинской помощи финансируется из общественных средств. Обычно, у частных врачей имеется договор с советом округа на своего рода подушевое финансирование. Только очень незначительная часть частной медицинской помощи финансируется другими путями, например, через частное медицинское страхование, или прямую оплату пациентами медицинских услуг.

В небольшом частном секторе преобладают частные дома сестринского ухода. В стране функционирует около 250 таких домов. Многие из них являются некоммерческими учреждениями, которые управляются религиозными и другими организациями. Имеется только две частные больницы с краткосрочным лечением, и в сравнении с больницами, принадлежащими окружным советам, они относительны малы. Также как и частные врачи, эти больницы обычно имеют договор с окружными советами, и только незначительная часть их деятельности финансируется частным образом, через прямую оплату пациентами или частное медицинское страхование.

Развитие системы частных (негосударственных) производителей медицинских услуг явилось в какой-то мере результатом проводимых реформ в таких странах с выраженной государственной системой здравоохранения как Великобритания и Швеция.[30]

На организационном уровне реформы привели к отделению роли производителей на уровне вторичной помощи (больницы и медицинские центры) от роли покупателей услуг (в Швеции — советов графств и самих пациентов, а в Великобритании — окружных органов здравоохранения и врачей практики, являющихся держателями фондов). Более того, более крупным производителям была предоставлена возможность изменить свой статус: стать самоуправляемыми конкурирующими организациями – трасты НСЗ (Национальной Системы Здравоохранения) в Великобритании или акционерные общества (Швеция).

В Великобритании врачи общей практики, удовлетворяющие определенным критериям (соответствующее количество пациентов и подходящие помещения) стали держателями и управляющими бюджета, предназначенного для своих пациентов. В Швеции, где эксперименты с фондодержателями были осуществлены лишь в весьма ограниченной степени, свободный выбор семейного врача явился нововведением, которое было благоприятно воспринято. Этот принцип должен был распространяться в Швеции на все уровни медицинского обслуживания, а в Великобритании только на первичный уровень, при этом наивысшим приоритетом представлялось сохранение уже хорошо отлаженной роли «диспетчера», которую врачи общей практики выполняли по отношению к вторичному звену медицинской помощи.

В Германии около 110 000 врачей оказывают амбулаторную помощь. Большинство из них – врачи больничных касс, и менее 10% - частные врачи, имеющие свои кабинеты и не являющиеся врачами больничных касс.

«Врачами больничных касс» (Vertragsaerzte) называют врачей общей практики и врачей-специалистов, которые лечат застрахованных в государственных медицинских страховых компаниях. Все они предоставляют свои услуги в своих собственных врачебных кабинетах.

Врач страховой кассы также получает право лечить застрахованных частным образом, а врач любой специальности, который не является врачом больничной кассы, не имеет право лечить больных, застрахованных по государственной программе медицинского страхования. Если он все-таки так поступит, соответствующий государственный фонд откажется оплатить оказанные им услуги. Единственное исключение составляют доказанные неотложные случаи. [31]

Производители медицинских услуг в Нидерландах – это, в основном, частные организации (88%). Исключением из этого являются медицинские организации, учрежденные местными органами власти, перед которыми стоят определенные задачи в области общественного здравоохранения и базовой медицинской помощи. Последняя категория в некоторой степени обеспечивает медицинскую помощь, которая оплачивается государственными программами медицинского страхования. Задачи местных органов здравоохранения включают профилактическую помощь для школьников.

В остальном производителей медицинской помощи можно подразделить на медицинские учреждения (больницы, дома сестринского ухода, реабилитационные центры, психиатрические больницы) и индивидуально работающих (врачи общей практики, специалисты, физиотерапевты, фармацевты, стоматологи, акушерки и т.д.). Обычно врачи-специалисты заключают договоры с больницами и редко работают за пределами больниц. Это означает, что амбулаторная специальная медицинская помощь в основном предоставляется в поликлинических отделениях больниц. В общем, помощь специалиста предоставляется только в тех случаях, когда к нему направляет врач общей практики.

Все эти производители медицинской помощи являются частными юридическими лицами. Это не означает, что правительство не привлекает производителей медицинской помощи.

Со всеми указанными производителями медицинских услуг работают страховщики, как частного, так и общественного страхования. Было несколько попыток создать учреждения (частные клиники), оказывающие услуги исключительно застрахованным частным образом, но эта категория невелика и занимает довольно ограниченную нишу на рынке. [32]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2

 

Организация медицинского страхования

 

         В настоящее время возможны несколько вариантов медицинского страхования населения:

— система здравоохранения экономически развитых стран, где охрана здоровья финансируется из 3 основных источников — отчисления от доходов предпринимателей, отчисления из государственного бюджета и страховые взносы населения;

— медицинское обслуживание застрахованных, как часть системы социального страхования, когда все взносы на эту систему поступают в государственный бюджет и затем распределяются по учреждениям (такая система существует в России и Великобритании);

— система добровольного страхования здоровья, которая обеспечивает оплату медицинской помощи коммерческими (получающими за эту работу прибыль), некоммерческими и благотворительными организациями (такая система функционирует, например, в США);

— страховая система (или, как ее называли ранее в России, “страховая рабочая система”) — финансирование медицинской помощи рабочим, служащим и членам их семей исключительно за счет предпринимателей.[33][34]

         По мнению Н.А. Леванта, наибольший интерес в России вызывают следующие варианты добровольного  медицинского страхования:[35]

1.                  Виды добровольного медицинского страхования, предусматривающие выплаты не связанные со стоимостью лечения:

-         страхование на случаи установления диагноза заболевания;

-         страхование на случай заболевания в связи с травмой;

-         страхование на случай потери дохода в связи с заболеванием;

-         страхование суточных (ежедневных) выплат на период госпитализации.

2.                  Виды, добровольного медицинского страхования, обеспечивающие выплаты в виде компенсации расходов на лечение:

-         страхование расходов на амбулаторное лечение;

-         страхование расходов на стационарное лечение;

-         страхование хирургических расходов;

-         страхование расходов по послеоперационному уходу;

-         комплексное страхование медицинских расходов.[36]

         Отсутствие эффективного механизма управления и хозяйствования в здравоохранении, недостаток бюджетных средств и стабильных внебюджетных источников финансирования, недостаточная оснащенность учреждений здравоохранения медицинской техникой, нехватка лекарственных средства, низкая заработная плата медицинских и фармацевтических работников не обеспечивают должного уровня оказания медицинской помощи населению, приводят к незаинтересованности медицинских работников в повышении эффективности и качества работы. Несмотря на ежегодное увеличение выделяемых на развитие здравоохранения бюджетных средств, доля их в объеме валового национального продукта за последнее десятилетие не превышала 3—4% (в 2—2,5 раза меньше, чем расходуется на здравоохранение в развитых странах).

         Действующий порядок финансирования здравоохранения требует новых форм и подходов, основанных на сочетании заинтересованности и ответственности за охрану здоровья не только государства, но и министерств, ведомств, предприятий, учреждений, организаций, каждого гражданина. Такой формой является медицинское страхование, которое предусматривает комплекс мероприятий по аккумулированию страховыми организациями финансовых средств, поступающих из бюджетных и внебюджетных источников на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам, при условии оплаты страховой организацией медицинских услуг застрахованному лицу в определенных договором случаях.

         Одним из основных условий медицинского страхования является свободный выбор застрахованным врача и лечебно-профи­лакти­ческого учреждения, что предопределяет появление конкуренции и способствует улучшению качества медицинской помощи  и повышению внимания к каждому гражданину, поскольку источником материального благосостояния работников здравоохранения будут являться средства, полученные за оказание медицинской помощи.

         Принципиально новый подход к финансированию здравоохранения определяет закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (1991). В области финансирования здравоохранения предполагается переход к смешанной бюджетно-страховой модели. Медицинское страхование может быть обязательным или добровольным.

         Обязательное медицинское страхование, согласно этому закону, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах. Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.[37][38]

         Таким образом, в основе системы ОМС лежат следующие организационные принципы:

1.   Всеобщность - все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг включенных в программу ОМС. Нормы ОМС распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними договора.

2.   Государственность - средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство является непосредственным страхователем для неработающей части населения (учащиеся, студенты, пенсионеры). Государство осуществляет  контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС. Государство обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

3.   Некоммерческий характер - средства ОМС не могут стать доходом или прибылью юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. ОМС нерентабельно и не одна страховая компания не занимается только медицинским страхованием. Как правило, страховые компании занимаются добровольным медицинским страхованием, могут заниматься и немедицинским страхованием.

4.   Общественная солидарность и социальная справедливость - все  граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Срабатывает принцип - здоровый платит  за больного. Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от размера платежа по ОМС и граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг. Срабатывает принцип - богатый платит за бедного.[39][40]

         Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели.

         Во главе всей службы ОМС стоит федеральный фон ОМС (ФФОМС). Финансирование за счет предприятий, организаций и других хозяйствующих объектов и за счет государственного бюджета. От хозяйствующих объектов в фонд поступают деньги в количестве 0.2% от фонда заработной платы, от государственного бюджета.

         Территориальный фон ОМС (ТФОМС) - это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений. Деньги от предприятия и государственного бюджета. От предприятий поступает 3.6% от фонда заработной платы (сумма 3.8%). Эти отчисления идут на работающую часть населения. За неработающую часть населения платит государственный бюджет (сейчас эта сумма составляет менее 1% на все здравоохранение, а не только на территориальный фонд).

     Страхователь — это юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования, а также являющееся страхователем в силу закона. При добровольном медицинском страховании страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие интересы граждан.

         Страховщик — это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности, получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. В случае медицинского страхования им выступает страховая медицинская организация. Под последней понимается юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственную лицензию, которая выдается Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью на каждый вид страхования. Страховщики должны четко разделять деньги по медицинским учреждениям в соответствии с договором об ОМС.

         Страховые медицинские организации — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься этой деятельностью. Лицензия выдается Министерством экономики и финансов Российской Федерации или его органами.

         Страховая компания имеет такие отделы, как отдел добровольного медицинского страхования, медицинский отдел, который занимается анализом деятельности ЛПУ, финансово-экономический, юридический, инженерно-технический и коммерческий отделы.

         Страховым медицинским организациям не разрешено заниматься производственной, торгово-посреднической и банковской деятельностью. Кроме этого необходимо соблюдение ряда условий для медицинских страховых организаций, которые имеют лицензию на обязательное медицинское страхование. Медицинская страховая организация должна обладать уставным капиталом не менее 1200 минимальных размеров оплаты труда. Соотношение собственных и финансовых ресурсов не может быть более 1:20. Этой организации не разрешено в целях коммерческой деятельности использование средств, предназначенных для реализации программ обязательного медицинского страхования (кроме приобретения на средства резервного фонда ценных бумаг и банковских депозитов).

Не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций органы управления здравоохранения и медицинские учреждения, однако они могут владеть их акциями (не более 10% общего пакета акций). Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Основной задачей страховой медицинской организации служит проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, осуществление контроля за качеством медицинских услуг.

         Страховые медицинские организации могут: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке медицинскому учреждению или медицинскому работнику иск о материальном возмещении физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан» и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации обязаны осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческого основе, заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, добросовестно выполнять все условия заключенных договоров, создавать в установленном порядке страховые резервы, защищать интересы застрахованных. Эти организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования.

         Ниже по цепочке от страховщиков стоят учреждения амбулаторно-поликлинического типа и учреждения стационарного типа. Амбулаторно-поликлинические учреждения создают амбулаторный фонд (АФ) и финансируются по нормативу на одного жителя (цифра меняется каждый месяц, весною 1996 года 8400 руб. в месяц.). Стационарные учреждения создают госпитальный фонд (ГФ). Финансирование проводится на одного пролеченного больного.                

         Медицинские учреждения — это лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, коллективы и лица, имеющие лицензию на право заниматься определенными видами деятельности и оказанием услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения, независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, созданные при органах государственного управления из представителей территориальных комитетов по здравоохранению, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). Осуществляется также аккредитация медицинского учреждения, то есть определение его соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.

         Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.

         В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов — фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).

         В государственных программах обязательного медицинского страхования по-прежнему на первом месте стоят целевые профилактические программы (оздоровление внешней среды, планирование семьи, профилактика инфекционных заболеваний, преодоление факторов риска, формирование здорового образа жизни и др.). Для реализации комплексных российских и региональных программ “Здоровье”, для обеспечения медико-социального, санитарного и эпидемического благополучия населения необходимо финансирование из государственного бюджета, местных бюджетов.

         В рамках ОМС застрахованному лицу предоставляется следующий объём медицинской помощи:

1.   Обеспечение первичной медицинской помощи включающей: скорую помощь при внезапных заболеваниях угрожающих жизни, травмах, отравления, родах.

2.   Лечение в амбулаторных условиях острых и обострений хронических заболевания, травм и несчастных случаев.

3.   Лечение на дому лиц не могущих посетить поликлинику.

4.   Профилактические мероприятия, осуществляемые детям, подросткам, инвалидам и участникам ВОВ, беременным женщинам и  родильницам, а также больным с туберкулезом, онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами и после инфарктов и инсультов.

5.   Стоматологическая помощь в полном объеме лицам до 18 лет, а также учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.

6.   Лекарственная помощь в соответствии с перечнем заболеваний с льготным обслуживанием.

         Стационарная помощь: больным с острыми заболеваниями, травмами, инфекционными заболеваниями, онкологическим больным, при беременности и родах, абортах и по медицинским показаниям.

         Медицинское страхование предусматривает создание специального “Фонда здравоохранения” для гарантированного медико-социаль­ного обеспечения населения необходимым комплексом медицинских услуг. Создается сеть религиозных, благотворительных, меценатских и общественных организаций и фондов, которые содействуют расширению комплекса медико-социальных услуг.

         Для реализации закона разработаны и утверждены положения о медицинских страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие нормативные документы.

         Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Он направлен на усиление ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь. Закон состоит из 5 разделов и 28 статей.

         В разделе “Общие положения” отмечено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

         Цель медицинского страхования — гарантировать при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

         Во втором разделе “Система медицинского страхования” представлены объекты медицинского страхования (страховой риск), дана структура договора о медицинском страховании, страхового полиса, раскрыты права граждан, права и обязанности страхователя, фондов здравоохранения и страхования и др.

Третий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых медицинских организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием и др.

         Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования отражена в четвертом разделе, где подробно анализируются права и обязанности медицинских учреждений, вопросы организации работы по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, программа обязательного медицинского страхования. Договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи и тарифах на медицинские услуги направлен на обеспечение рентабельности их деятельности.

         В пятом разделе “Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования”координируются ответственность сторон, право страховой медицинской организации на возмещение расходов и др. Разработано положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием. Страховые компании и медицинские учреждения (лаборатории) обязаны иметь лицензию (документ) на право заниматься медицинской деятельностью по обслуживанию застрахованных. Эти учреждения должны соответствовать санитарно-гигиеническим нормам, иметь диагностическое оборудование, лечебные комплексы с современными методами профилактики, диагностики и лечения.

         В приказе МЗ РФ № 93 от 20.03.92 г. «“О мерах по выполнению закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”» отмечено, что на первом этапе создаются лицензионные комиссии при комитетах по здравоохранению местных администраций, которые изучают представленные документы, акты, оборудование, методики и др.; назначаются группы экспертов, которые анализируют данные, определяют объем и срок действия лицензии.

         Вышеуказанный закон определяет основные права и обязанности участников медицинского страхования. Гражданин РФ имеет право: на обязательное и добровольное медицинское страхование; на свободный выбор страховой медицинской организации и врача в соответствии с договором; на получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства; на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплачиваемого страхового взноса; на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба; на возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

         Страховая медицинская организация (СМО) имеет право: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов, тарифы на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медработнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана: заключить договор с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию; выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; возвращать часть страховых взносов страхователю, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи; защищать интересы застрахованных.

 

Цели и задачи медицинского страхования

 

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья. Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.

Естественно, переход к медицинскому страхованию порождает значительное количество проблем, решение которых становится чрезвычайно актуальным. Так, в  частности, важной проблемой является разработка методик технико-экономического обоснования соответствующих услуг. Такие методики необходимы, с одной стороны, страховым медицинским компаниями для прогнозирования своего развития с целью обеспечения рентабельности своей деятельности, а с другой стороны - органам управления здравоохранением и Госстрахнадзора РФ для разработки адекватных мер регулирования рынка страховых медицинских услуг.

Для того чтобы создать условия для развития системы медицинского страхования в нашей стране, как отмечают многие специалисты, необходимо предварительное решение следующих юридических, организационных и финансовых задач:

·                   "вписать" систему медицинского страхования в основные принципы, структуру и органы управления существующей системы государственного здравоохранения;

·                   установить юридический статус застрахованного, страхующихся организаций и учреждений, обеспечивающих предоставление медицинских услуг;

·                   разработать принципы и единую систему ценообразования, применяемую в системе медицинского страхования;

·                   разработать принципиально новую информационную систему, позволяющую определить эффективность и качество медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования;

·                   предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов для медицинского страхования, имея в виду участие государства, предприятий, местных органов власти, населения;

·                   организовать на всех уровнях управления здравоохранением систему арбитража.

Сам механизм страхования объективно отражает присущее рыночным отношениям свойство неопределенности и возникновения ситуации, которая порождает большие непредвиденные потери. Страхование является одним из основных способом, к которым прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в уменьшении риска (потерь от риска), который различные субъекты должны нести, в перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в лучшем положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение.

В то же время возникает своеобразное противоречие. С одной стороны, страхование отражает природу рыночных отношений, а с другой - в определенной степени деформирует спрос и предложение медицинских услуг. В частности, существует  серьезное последствие страхования - оно поощряет человека тратить на медицинские услуги больше, чем при других условиях. Если человек знает, что страхования компания оплатить 80% стоимости пребывания в больнице за каждый дополнительный день, он может остаться и дальше в ней, хотя фактически уже в этом не нуждается. И он не будет слишком возражать, если, предположим, больница назначит цену за одни день в 10000 рублей вместо 9000 рублей, зная, что увеличение цены обойдется ему только в 200 рублей. Можно предположить, что и врачи зная, что пациенту не придется платить полностью по счету, прописывая даже очень дорогое лекарство с сомнительной эффективностью будут меньше колебаться.

Чем большей эластичностью спроса по цене будут обладать медицинские услуги, тем эта закономерность будет проявляться в большей степени. В еще больше степени это противоречие проявиться, когда пациенты совсем не будут участвовать в издержках по оказанию медицинских услуг.

Необходимо также обратить внимание, на то, что договор страхования затрагивает поведение людей, которое получило название морального риска. Даже при наличии возможности объединения и распределения риска страховые компании могут столкнуть с ситуацией, когда они будут не в состоянии страховать некоторые виды рисков. Это связано со следующей причиной. Например,  если человек застраховался от угона автомобиля и в случае свершения этого события должен получить достаточно средства для приобретения нового, у него может резко упасть интерес к тому, чтобы запирать двери автомобиля на ключ. Однако если большинство автомобилей будет угоняться именно по этой причине, то стоимость страхования от угона для страховой компании будет близка к цене нового автомобиля и вряд ли можно будет найти желающего получить страховой полис по столь высокой цене. Одним из путей решения этой проблемы может стать частичное возмещение ущерба, тое есть если машина будет угнана, то ее владельцу будет возмещена лишь часть стоимости машины. Таким образом, у владельца все же будет стимул запирать дверь, причем владелец автомобиля берет на себя часть риска, который он моет устранить без страхования.

Страхование затрагивает тем самым на только количество медицинских услуг, то есть спрос, но и деятельность человека по "поддержанию своего здоровья". Возникает определенная альтернатива между страхованием и стимулированием различных субъектов рынка медицинских услуг. Чем лучше развито страхование, тем меньше рыночных стимулов к росту эффективности использования имеющихся ресурсов; чем хуже развито страхование, тем сильней рыночные стимулы. Можно легко нарушить баланс между этими сторонами. Баланс может быть сохранен введением различных ограничений в страховании. Люди не должны быть застрахованы на 100% расходов на лечение, иначе это полностью ликвидирует рыночные стимулы. Но они должны быть уверены, что по всем крупным рискам им придется платить только часть цены.

Некоторые из проблем, связанных с моральным риском, могут быть уменьшены путем расширения контроля, гарантирующего, что ненужные расходы не будут произведены. Однако улучшение контроля может увеличивать расходы. Например, для гарантии, что средствами обеспечиваются только действительно необходимые операции, некоторые страховые компании в США оплачивают только операции, проводимые в стационаре. Последствием этого является увеличение числа операций в больницах, которые с меньшими затратами можно было бы осуществить в офисах частнопрактикующих врачей.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Такая социальная защита может быть реализована путем создания в едином порядке специализированного денежного фонда, в формировании которого принял бы участие, в конечном счете, каждый гражданин.

В этом случае медицинское страхование принимает форму обязательного. Социальный характер обязательного медицинского страхования, позволяющий каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату этой помощи. Другими словами, богатый платить за бедного. Именно в этом проявляется принцип общественно солидарности, на котором построена система обязательного медицинского страхования во многих европейских странах. По мнению А.В. Телюкова, в демократических государствах вопрос о всеобщей доступности медицинской помощи основывается на свободном индивидуальной выборе, то есть является результатом гражданского согласия и имеет под собой прочную экономическую, социальную и политическую основу. Под экономической основой он понимает достаточно высокий уровень личных доходов: готовность перераспределять часть средств в пользу менее удачливых сограждан органично вытекает из высокого уровня собственного благосостояния. Социальный фундамент означает, что решения, принимаемы людьми в общественной сфере, формируются их собственными убеждениями, взглядами, концепциями, верованиями. Политической основной общественного договора являются институты законодательной и исполнительной власти, которые придают общественному договору форму закона и реализуют его в политике правительства. При этом и законодательная, и исполнительная власть подконтрольны избирателям.

Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей природе является бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития страховой системы. В большинстве стран государство освобождает такие системы от уплаты налогов, предоставляет иные льготы, осуществляет страхование от разорения, выдает целевые дотации на развитие. В связи с этим следует обратить внимание на то, что из 300 млрд. рублей, дополнительно полученных системой обязательного медицинского страхования в 1993-1994 гг., 110 млрд. отдано государству в виде налогов.

В то же время страхование, в том числе и медицинское, относится к области рыночной деятельности. А рыночное поведение характеризуется, прежде всего, о производстве товаров и услуг (а страховые услуги являются товаром).

Страхование, как коммерческий вид деятельности, всегда стремится уровнять индивидуальные риски между членами группы и не допустить включения в группу объектов страхования, способных заметно отклонить групповой риск в сторону превышения среднего уровня. В социальном плане такое поведение называется дискриминационным. Сущность страхования в этом случае можно выразить словами: всегда групповое - никогда всеобщее. В этом сказывается ограниченность коммерческого страхования, которое может являться механизмом финансирования всеобщего общественного товара, поэтому коммерческое медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме.

При добровольном медицинском страховании можно говорить о гарантированной страховой материальной защите только для тех граждан, которые являются застрахованными по индивидуальному или коллективному договору добровольного страхования за счет взносов, уплачиваемых из их личного дохода или прибыли предприятий. При этом объем и стоимость медицинских услуг, предоставляемых по такому договору, зависит от величины уплаченного взноса, размер которого, в свою очередь, устанавливается страховщиком в зависимости от состояния здоровья каждого застрахованного или группы застрахованных. Кроме того, размер страхового взноса зависит от тарифов на те медицинские услуги, которые необходимы для данного контингента и предоставляются по конкретному договору конкретным медицинским учреждением.

Приведем сравнительную характеристику социального и коммерческого видов медицинского страхования.

Сравнительные признаки	Социальное страхование	Коммерческое страхование
Правовое основание	Обязательное	Добровольное
Охват	Массовое	Групповое, с относительно узким охватом населения и индивидуальное
Условия возмещения	Гарантированный механизм и унифицированный набор социальных выплат и льгот	Разнообразные "пакеты" компенсаций и услуг, формируемые на усмотрение каждого страховщика
Статус распорядителя страховыми средствами	Государственная или квазигосударственная организация	Частные страховые компании
Принципы организации страхового возмещения	Текущее финансирование социальных благ для других	Отложенное финансирование специальных благ для себя
Критерии эффективности	Перераспределение средств имеет характер социальных трансферт, то есть, подчинено целевой эффективности (в частности, всеобщности охвата).	Перераспределение ограничиваются рамками групп и подчинено затратной эффективности страховщика и страхователя.

 

Таким образом, необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего развития общества. Однако, не имея в государственном бюджете средств для защиты определенного уровня удовлетворения этой потребности, используется для этой цели обязательное страхование, то есть на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование тех мероприятия по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества.

Рыночные отношения выражают определенную экономическую обособленность производителей и потребителей продуктов и услуг, возмездность их взаимодействия. По своему содержанию они включат широкий набор различных элементов. Сфера охвата рыночными отношениями тех или иных сторон жизнедеятельности общества не является постоянной величиной. Рыночный механизм является процессом, посредством которого продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ, тем самым спрос, предложение и цена являются главными его элементами.

         Ключевым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является понятие конкуренции. В общем случае конкуренцию можно определить как тип взаимоотношений между производителями по поводу установления цен и объемов предложения товаров и услуг, а также между потребителями по поводу формирования цен и объема спроса на рынке. С позиции структурной организации рынка определяющее значение имеет число производителей (продавцов) и количество потребителей (покупателей), участвующих в процессе обмена.

          Анализируя с этих позиций сферу здравоохранения во многих развитых странах, следует отметить наличие таких ограничений, выступающих в самых различных формах. Так, например, важную роль в искусственном сдерживании предложения медицинских услуг в США играет Американская медицинская ассоциация, объединяющая около половины всех частнопрактикующих врачей. Ею ограничиваются набор на медицинские факультеты, увеличивается плата за обучение, контролируется приток врачей-эмигрантов и их доступ к занятиям медицинской практикой. Без ведома ассоциации не могут быть одобрены сколь-нибудь значительные инициативы, касающиеся медицинского обслуживания.

         Необходимо отметить наличие дополнительных искусственных барьеров для производителей медицинских услуг при их выходе на рынок: частые аттестации, необходимость получения новой лицензии при переезде врача из штата в штат и т.п. это связано с тем, что в чисто экономическом плане для уже сформировавшегося специалиста существует относительная легкость выхода на рынок медицинских услуг и ухода с него,  так как оказание многих видов медицинской помощи не связано с крупными первоначальными затратами, значительными стартовым капиталом (в отличие от деятельности в промышленности, торговле. И большинстве других сфер). С другой стороны, динамический спрос, появление новых потребностей и "ниш" на рынке медицинских услуг и сопутствующих товаров активно привлекают в эту сферу новых специалистов и пседоспециалистов. Поэтому вполне понятно стремление уже устоявшегося контингента производителей всеми возможными, и не только экономическими, средствами минимизировать вероятность появления на рынке потенциальных конкурентов, ограничить предложение, максимизировать цены и доходы.

         В условиях широкого использования медицинского страхования рынок услуг может быть представлен следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских услуг по системе страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может быть определенным образом классифицирован. Это рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда.

         Появившиеся в этих условиях первые медицинские кооперативы, малые предприятия во многом имели успех благодаря доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе. Поэтому государство было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники. В частности, это выразилось в реорганизации Министерства здравоохранения России, которое превратилось в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, а также в издании летом 1994 года постановления Правительства Российской Федерации "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

         В любом случае большинство этих проблем могут быть успешно решены только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Развитие рыночных отношений сегодня делает эту возможность реальной. Наряду с традиционным источником финансовых средства, каким является государственный бюджет, возникают новые. Как определено в законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ими могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов.

         Для того чтобы  эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением. С этой целью, на наш взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства. Это может достигаться различными путями:

1.                  Выпуск собственных долговых обязательств;

2.                 Участие в капитале и прибыли медицинского учреждения, путем выпуска акций;

3.                 Получение займов в коммерческом банке.

         Таким образом, конкретная структура рынка формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры. И чем точнее законодательная и исполнительная власти будут эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения.

 

Правовая форма организации

 

         Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают аккредитированные в установленном законом порядке медицинские учреждения. Аккредитация медицинских учреждений — это определение их соответствия установленным профессиональным стандартам аккредитационными комиссиями.

         Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования. Сторонами данного договора являются страховая медицинская организация и лечебно-профилактическое учреждение. Объем и условия оказания медицинской помощи недолжны быть ниже базовой программы обязательного медицинского страхования.

         По законодательству РФ договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, при котором страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

         Каждый гражданин при заключении договора медицинского страхования получает страховой полис, который имеет силу на территории РФ и на территории тех государств, у которых с РФ имеются соглашения о медицинском страховании.

         Добровольное медицинское страхование подразумевает обязанности страховщика перед предприятием, представляющим интересы граждан, или непосредственно гражданином организовать и оплатить медико-социальные услуги сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

         При нарушении договорных обязательств, например непредоставлении застрахованному гражданину предусмотренной договором услуги, неполного или некачественного оказания медицинской помощи, страховой компанией выплачивается штраф.

         Государственное регулирование по этому договору допускает лишение лицензии на право занятия медицинским страхованием по решению суда.

         Решением коллегии Росстрахнадзора может быть приостановлена лицензия страховой организации при выявлении нарушения со стороны последней законодательства РФ до устранения выявленных нарушений.

         Федеральный и территориальные фонды осязательного медицинского страхования наделены правами налоговых органов РФ при взыскании штрафов и пени в бесспорном порядке с хозяйствующих субъектов плательщиков страховых взносов за соответствующие финансовые нарушения.

         По данным страховых компаний практикуется защита врачей от непреднамеренных ошибок, связанных с профессиональной деятельностью. Такая защита гарантирует выплату компенсации пациенту, пострадавшему в результате профессиональных ошибок врача без привлечения средств последнего. Субъектом страхования профессиональной ответственности может быть лечебное учреждение, врачи и средний медицинский персонал. Страхуются риски, связанные с возмещением ущерба по поводу необходимой повторной терапии после проведенного, но неудачного лечения, а также экономический, связанный с компенсацией заработков за время утраты трудоспособности пациента по вине врача, и моральный ущерб за причинение боли, страдания пациенту.

         В договоре предусматриваются штрафные санкции за некачественное оказание медицинской помощи, за отказ в оказании медицинской помощи и т. д. Основанием для выплаты должно явиться решение суда о взыскании с лечебного учреждения или врача определенной суммы денежных средств в счет возможного ущерба, причиненного здоровью пациентов. В основном страхованию подлежат ошибки и недоработки, возникшие случайно, непредвиденным образом. При преступной халатности страховая компания не выплачивает страховое возмещение.

 

Финансирование ОМС (порядок формирования)

 

         В настоящее время в России идет становление системы обязательного медицинского страхования. Субъектом медицинского страхования могут быть граждане, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Работающие граждане при обязательном медицинском страховании должны быть застрахованы предприятиями, где они трудятся, которые и являются их страхователями. Неработающие граждане также должны быть застрахованы. Страхователями для них являются органы государственного управления республик, автономных областей, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, органы местного самоуправления.

С точки зрения населения, основным отличием этой системы от прежней, бюджетной, является наличие четких государственных гарантий объема и условий предоставления медицинской помощи, представленных в виде Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТПОМС). Государство на Федеральном уровне устанавливает минимальный уровень этой программы, утверждая Базовую программу обязательного медицинского страхования. Но на данном этапе оно не обеспечивает финансовых гарантий выполнения Базовой программы обязательного медицинского страхования каждому гражданину России. Механизм для реализации этих гарантий заложен в Законе Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", который предусматривает установление ставки страховых взносов хозяйствующих субъектов на Федеральном уровне. Платежи же бюджета на страхование неработающего населения регламентируются на уровне субъекта Федерации. Таким образом, именно ставка страховых взносов хозяйствующих субъектов должна быть установлена в размере, обеспечивающем гарантированное выполнение всему населению Базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденной Правительством Российской Федерации (Постановление № 41).

         Источником финансирования системы здравоохранения (статья 10 Закона) в РФ являются: бюджетные средства, средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйственных субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные законные источники.

         Из этих источников формируются финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также государственной системы обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, являющиеся самостоятельными некоммерческими организациями. Они предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Эти средства находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат.

         Порядок уплаты страховых взносов устанавливается Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (1993), Инструкцией «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование» (1993). Плательщиками страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования являются: организации, учреждения, предприятия, крестьянские и фермерские хозяйства, родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; граждане, занимающиеся частной практикой; граждане, использующие труд наемных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы; Советы Министров республик в составе РФ; органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местные администрации.

         От уплаты страховых взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

         Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местных администраций за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы.

Стоимость базовой программы обязательного медицинского страхования различна для различных территорий и не прямо пропорциональна размеру собранных страховых взносов, поэтому необходимо обеспечить гарантированное выполнение Базовой программы обязательного медицинского страхования за счет установления соответствующего размера отчислений в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с целью дотирования территорий. Для объективного установления размера дотаций необходимо разработать единую методику расчета стоимости Базовой программы обязательного медицинского страхования, обеспечить проведение расчетов и анализ результатов на Федеральном уровне и на этой основе разработку обоснованных региональных (для группы территорий) финансовых нормативов по статьям затрат.

Предложенный подход к определению размера страховых взносов хозяйствующих субъектов обеспечивает реальное выполнение минимальных государственных гарантий всем гражданам Российской Федерации. Сейчас это нельзя обеспечить ввиду слишком низкого размера страховых взносов и гарантии практически осуществляются только на территориальном уровне в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования, то есть Закон практически реализуется только на уровне субъекта Федерации, а не на Федеральном уровне.

В настоящее время платежи бюджета должны покрывать разницу между стоимостью Территориальной программы обязательного медицинского страхования и размером собранных страховых взносов хозяйствующих субъектов. Следовательно необходимо, чтобы размер платежей бюджета на страхование неработающего населения утверждался одновременно с ТПОМС одним и тем же органом власти. При этом власти субъекта Федерации берут на себя ответственность за сокращения обязательств населению территории при сокращении бюджетной части финансирования ТПОМС.

         При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

         Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются  состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

         Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону.

         Анализ различных предложений, высказываемых по поводу дальнейшего реформирования здравоохранения, позволяет выделить несколько принципиальных направлений, вокруг которых и идут споры. Это, прежде всего усиление функций территориального органа административного управления здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного медицинского страхования, создает "собственную" страховую компанию. Реализация данного варианта в условиях кризиса экономики возможна только за счет резкого сокращения объема и доступности медицинской помощи. Сжатые сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения, которые могут быть лишены своих рабочих мест без достаточных на то оснований.

         Другое направление предполагает создание территориальной больничной кассы, имеющей монопольное право на обязательное медицинское страхование населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по программе территориальной больничной кассы. Сохраняются, по сути, административные методы управления, но в рамках обязательного медицинского страхования. В этом случае средства территориальных больничных касс формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление на заработную плату работающих на данной территории и другие источники) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых действует филиал.

         Следующий подход предполагает создание независимых от органов управления здравоохранения финансово-кредитных учреждений, которые аккумулируют все бюджетные средства здравоохранения и управляют ими. При этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении, разрабатывают и внедряют "правила игры" для субъектов медицинского страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают условия для формирования рынка медицинских услуг.

         Как известно, в закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" были внесены соответствующие изменения, которые можно рассматривать как компромиссное сочетание двух последний направлений. Эти изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в фондах. Фонды не являются страховщиками, они осуществляют текущее финансирование деятельности медицинских учреждений на договорной основе.

         Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет аккумулирование денежных средств, а также управление ими. Последнее включает:

А. Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского страхования тарифов на медицинские услуги;

Б. Разработку  и утверждение дифференцированных нормативов для филиалов фонда и страховых медицинских организаций;

В. заключение договоров финансирования со страховыми организациями, а при их отсутствии - договоров о страховании на медицинскую помощь с медицинскими учреждениями;

Г. использование временно свободных средств ОМС для размещения банковских депозитов и т.п.

Д. Размещение и пополнение нормированного страхового запаса.

         Кроме того, управление денежными средствами предполагает медико-экономический анализ эффективности программ ОМС, выбор оптимального способа оплаты медицинской помощи.

         Следует также отметить, что добровольное медицинское страхование на территории России отличается от аналогичного вида страхования в развитых странах, население которых характеризуется высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая неустойчивость предприятия, непредсказуемость событий в политической и экономической областях ограничивают рамки добровольного медицинского страхования. Оно распространяется в основном на физических и юридических лиц, получающих достаточно высокие доходы.

         Поэтому для нашей страны характерны виды добровольного медицинского страхования, как страхование по одному заболеванию. Данная практика была внедрена в США - специально для необеспеченных слоев населения. Например, широко популярна онкологическая страховка - страховка на случай возникновения онкологического заболевания.  В.Д. Селезнев и И.В. Поляков в своей  книге "Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики" пишут о якобы специфическом для нашей страны страховании от конкретного заболевания, что в корне не верно. В структуре  смертности на первых местах стоят сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, следовательно, у отдельного взятого гражданина США больше всего шансов заболеть именно этой патологией, а поскольку лечение онкологических больных наиболее дорогостоящее, имеет смысл платить такую страховку.

         Большинство российских медицинских учреждений не может в настоящее время предоставить пациентам разнообразную, качественную и в нужном объеме медицинскую помощь.

         С этим же связано широкое распространение возвратного страхования. Возвратное страхование - это страхование, при котором часть неизрасходованных за определенный период времени средств страховых фондов возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России в последние годы широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, "возвратное" добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня.

           Экономические отношения, формирующиеся сегодня в здравоохранении, естественно, будут отличаться от той модели, которая сложится в нашей стране через некоторое время. Поэтому, переход к этому новому состоянию предполагает определенную этапность, которая в значительной степени будет определяться темпами становления нормальных отношений в целом в стране.

           На начальном этапе, когда главной проблемой является обуздание инфляции и достижение финансовой стабилизации, очевидна необходимость четкого определения минимальной базы финансирования здравоохранения, поиска и подключения резервных ресурсов для поддержания отрасли, а также начала создания новых структур, как-то: медицинские страховые организации, частные медицинские учреждения, отлаживание системы лицензирования и аккредитации, создание необходимых условий и стимулов для деловой и прежде инвестиционной активности. Вместе с тем представляется, что на данном этапе должен быть сохранен и даже усилен приоритет государственных структур в отрасли. В условиях экономического спада, высокой инфляции, нарастающей безработицы, падения реальных доходов значительной части населения, разгосударствление и приватизация медицинских учреждений не только не желательны, но даже губительны. Разумеется, процесс формирования негосударственных структур должен продолжаться, но не за счет перераспределения ресурсов от государственного сектора к частному. Однако в рамках этого этапа устойчиво проявит себя тенденция к муниципализации здравоохранения. Предлагаемые в этих трудных условиях меры чрезвычайного характера могут быть направлены на сокращение расходов и на поиск дополнительных источников финансирования.

          На втором этапе, когда произойдет определенная финансовая стабилизация, наступит сокращение налогового бремени, в центре внимания могут оказаться проблемы разумного сочетания платности и "бесплатности" многих социальных услуг, получаемых населением, в том числе медицинских. На том этапе за счет накоплений государства, предприятий, а также посредство привлечения сбережений населения можно будет значительно расширить  финансовую базу здравоохранения и приступить к значительному изменению материально-технической базы. В этих условиях вполне уместна будет "осторожная" приватизация части ЛПУ в той или иной форме. Тем самым, по сути дела, должен быть завершен процесс формирования нормальной многоукладности в отрасли как необходимое условие использования рыночных отношений в здравоохранении. На этом же этапе следует создать экономические и юридические предпосылки формирования неприбыльных медицинских учреждений.

          И, наконец, третий этап будет связываться с экономическим подъемом и завершением переходного периода. В условиях роста благосостояния населения это даст возможность сконцентрировать внимание на отработке и отлаживании всех элементов системы охраны здоровья.

В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.

В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС.

Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

За выполнение базовой программы отвечают федеральные органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный Объем государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым обеспечением.

Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств, следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от принятых сценариев развития.

Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определятся договором между администрацией области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.

Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения.

Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным.

Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями.

Необходимо согласовывать действия разных федеральных органов по субсидированию территорий. Представляется, что выравнивание условий финансирования субъектов федерации должно осуществляться комиссией по федеральным субвенциям, в состав которой входят представители Минфина, Федерального фонда ОМС, Минздравмедпрома.

Нельзя признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, который должен быть материально заинтересован в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует деньги, программа ОМС должна строится как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению.

За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.

Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 3

Взаимоотношения между фондом ОМС и гражданами

Как показывает мировой опыт, нормальное функционирование системы здравоохранения возможно только на базе законодательно оформленного регулирования профессиональной деятельности медицинских работников, включая правовые механизмы защиты интересов как медицинского персонала, так и пациентов.

С 1991 по 1993 г. в стране развивалось добровольное медицинское страхование (ДМС), но после создания такой структуры, как ФФОМС (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования), с 1994 года началось введение в России обязательного медицинского страхования (ОМС).

Если окунуться в историю платных медицинских услуг, то этот рынок формировался в СССР продолжительное время и был подпольным, т.к. фактически стране не удалось достичь равноправия граждан в области здравоохранения. Лишь в конце 1987 года коллегия Минздрава СССР обсудила вопрос о развитии хозрасчетных медицинских учреждений (МУ). В это время, по данным экономистов, занимающихся вопросами здравоохранения, 44% населения нелегально оплачивали медицинские услуги, а среди женщин их доля достигала 60%. Решения, спускаемые сверху, не подкрепленные научными разработками и ресурсами (в первую очередь пресловутая псевдобесплатность медпомощи), сокрытие или искажение истинного положения дел в вопросах, связанных со здоровьем нации, а также далекие от истинных оценки состояния здравоохранения в зарубежных странах и привели на первоначальном этапе дальнейшего реформирования отечественного здравоохранения к принятию решения о создании хозрасчетных МУ.

Намечалось расширение служб сестринского ухода за лицами старшего возраста, инвалидами и хрониками. Кстати, в 1995 году в Германии был принят новый вид обязательного страхования на случай возникновения потребности в уходе. Эта услуга была адресована пожилой части населения, у которой возникает потребность в уходе. В 2000 году сбор страховых премий по данному виду страхования составил DM 4 млрд.

Затем при активном содействии А. Н. Яковлева и Е. М. Примакова Минздрав СССР совместно с Институтом мировой экономики и международных отношений (ИМЭМО) АН СССР и Научно-исследовательским экономическим институтом при Госплане СССР была создана группа специалистов, которая занялась разработкой путей перехода к страховой медицине. Кстати, до страховой медицины в России еще далеко, работает лишь механизм медицинского страхования. После распада Союза работу по реформированию здравоохранения продолжило НПО "Медсоцэкономинформ" Минздрава РСФСР. Они явились основными разработчиками реформирования здравоохранения в России и подготовили проект ФЗ "О медицинском страховании граждан в РФ".

Принятие 28 июня 1991 года ФЗ "О медицинском страховании граждан в РФ" послужило толчком к созданию страховых компаний, специализирующихся на медицинском страховании. Они начали формировать, как это происходит в цивилизованных странах, рынок платных медицинских услуг через ДМС (добровольное медицинское страхование). В связи с этим в цепочке "потребитель медицинских услуг - их исполнитель в лице МУ", появился контролер качества оказываемой медицинской помощи и защитник прав застрахованных пациентов в лице эксперта СК (страховая компания).

В соответствии с вышесказанным принятие закона "О медицинском страховании граждан РФ" породило новую правовую ситуацию. Впервые за многие десятилетия в российском здравоохранении отношения "пациент - система здравоохранения" перешли из сферы административного права в область гражданско-правового регулирования. Пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обеспечения как равноправный субъект медицинского страхования. Таким образом, в медицинском страховании - как добровольном, так и обязательном - между субъектами страхования регулирование отношений "пациент - страховщик" и "пациент - МУ как исполнитель медицинских услуг" реализуется на основе договора о страховании, предусматривающего права и обязанности участников этих отношений, а также, что крайне важно, их ответственность. Это создало возможности защиты прав пациентов, а в связи с этим появились нормативные правовые акты, регулирующие защиту прав граждан при получении медицинской помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон "О защите прав потребителей" (гл. III); закон "Об охране здоровья граждан РФ" (раздел VI), а также закон "О медицинском страховании граждан в РФ" (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27 от 13.01.96 г. "Правила предоставления платных медицинских услуг населению МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности". К вышесказанному хотелось бы добавить и то, что медицинская помощь включает и предоставление пациенту медицинской информации. В последнее десятилетие правам пациентов уделяется огромное внимание в декларациях международных медицинских неправительственных организаций, а именно: "Декларация о развитии прав пациентов в Европе" от 1994 года, "Лиссабонская декларация ВМА "О правах пациентов"" от 1995 года. В 2002 году в России проходил национальный конгресс "Человек и лекарство", а в его рамках состоялся симпозиум "Пациент-2000: этико-правовые вопросы", на котором был представлен проект "Российская декларация в защиту прав пациента". Этот документ был разработан инициативной группой, в которую вошли российские специалисты в области медицины, фармации и биоэтики. Принципиально новым в принятых документах, связанных также с правами человека, является автономия больного и его волеизъявление. При этом соблюдаются правила конфиденциальности, правдивости и добровольности информационного согласия. В Российской Федерации законопроект "О правах и безопасности пациента" был подготовлен еще в 1994 году, но по настоящее время не принят законодательной властью.[41][42][43]

Право на судебную защиту — конституционное право. Каждому, в том числе и пациенту, гарантируется судебная защита его прав и свобод (Конституция Российской Федерации, п. 1 ст. 46).[44]

Статья 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции" закрепляет право граждан на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организа­ции, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

В случае вынесения спора, возникающего в связи с нарушением прав застрахованного, на разрешение суда, заинтересованные стороны обязаны неукоснительно следовать нормам процессуального законода­тельства. И в этом смысле судебный порядок разрешения споров в сфере охраны здоровья граждан ничем не отличается от судебного порядка разрешения жилищных, семейных, имущественных и других катего­рий споров, что и определяет универсальный характер судопроизводства.

При решении вопроса о передаче спора, возникшего в системе ОМС, в суд для возбуждения гражданского процесса существенным является определение целесообразности этого действия заинтересованными лицами.

Все споры, возникающие в связи с нарушением прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. При этом не играет роли, кто реализует право на судебную защиту, сам ли потер­певший от правонарушения застрахованный или СМО, территориальный фонд ОМС, действующие в его интересах.

Согласно гражданско-процессуальному законодательству, инициатива возбуждения судебного произ­водства по спорам о защите прав застрахованных целиком принадлежит заинтересованным лицам (за­страхованный, его представитель, СМО, ТФОМС), а не суду. Суд по своей инициативе гражданских дел не возбуждает.[45]

Решение вопроса о целесообразности передачи спора, возникшего в системе ОМС, суду общей юри­сдикции следует начинать с установления факта нарушения законодательно закрепленных прав застрахо­ванных. К ним относятся предусмотренные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г. № 5487-1) права на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечеб­но-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного меди­цинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим тре­бованиям;

4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоро­вья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на вы­бор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья:

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхова­ния:

11) возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента;

13) допуск священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправ­ления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не наруша­ет внутренний распорядок больничного учреждения.

Данный перечень прав дополняется положениями ст. 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О ме­дицинском страховании граждан в Российской Федерации". Согласно этой статье, граждане Российской Федерации имеют право на:

14) обязательное и добровольное медицинское страхование;

15) выбор медицинской страховой организации;

16) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и доброволь­ного медицинского страхования;

17) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пре­делами постоянного места жительства;

18) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, незави­симо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

19) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учрежде­нию, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.[46]

Специалистам по защите прав застрахованных следует иметь в виду, что обозначенный перечень ос­новных прав не является исчерпывающим. Существует ряд специальных законов, которые предусматри­вают права граждан при оказании специализированных видов помощи. На сегодняшний день это зако­ны:

·        "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г.,

·        "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 г.,

·        "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ-инфекцией" от 30 мар­та 1995 г.,

·        "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 8 января 1998 г.,

·        "О лекарственных средствах" от 22 июня 1998 г.,

·        "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г.

Установление фактов нарушения прав производится на основании жалоб, поступивших от самих за­страхованных и их представителей, устных показаний свидетелей, результатов ведомственного и вневе­домственного экспертного контроля качества медицинской помощи, изучения медицинской докумен­тации, проверки данных, опубликованных в средствах массовой информации.

Наибольшую трудность, не только для застрахованных, но и для специалистов, занимающихся право­защитной деятельностью в сфере здравоохранения и медицинского страхования, вызывает установление факта нарушения прав пациентов.[47]

Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между застрахованным и медицин­ским учреждением, специалисту по защите прав застрахованных СМО (территориального фонда ОМС) окажет классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.

1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, по­влекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.

2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для за­страхованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:

а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связан­ным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лече­ния, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;

в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или ле­карственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть:

г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной те­рапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;

е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;

ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-ди­агностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулатор­ного или стационарного лечения;

и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному ре­шению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состоя­ния здоровья, смерти;

л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находя­щемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские проце­дуры в порядке лечения или реабилитации.

3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.

4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обя­зательного медицинского страхования.

5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

6. Нарушение права на выбор СМО, лечебного учреждения, лечащего врача.

7. Нарушение права на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациен­та, допуск священнослужителя.[48]

Решая вопрос о передаче дела на разрешение суда, специалисту СМО (ТФОМС), защищающему ин­тересы застрахованного, необходимо установить не только факт нарушения его прав и интересов, но и от­ветить на вопрос: все ли имеющиеся в арсенале процессуальные формы защиты, позволяющие добиться положительного результата на досудебном этапе, были применены к конкретному спору? Речь идет об ис­пользовании принятых в территории претензионного порядка урегулирования споров, третейской про­цедуры. Переходить к судебной процедуре целесообразно тогда, когда использование вышеназванных процессуальных форм не дало необходимых результатов.

Если использование досудебных способов защиты оказалось неэффективным, то последней инстан­цией в правоохранительной деятельности выступают судебные органы. Кроме того, в судебном порядке возможно оспорить действия должностных лиц, нарушающих права граждан или выдачу исполнитель­ных листов по решениям третейских судов.

Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства.

Прежде чем обратиться в суд с требованием о защите нарушенного права застрахованного, необходи­мо определить круг лиц, которые должны принять участие в конкретном гражданском деле. Такими уча­стниками прежде всего будут стороны — участники спорных отношений.

Согласно ч. 1 ст. 33 ГПК, сторонами в процессе являются истец и ответчик. По закону ими могут быть граждане и организации, пользующиеся правами юридического лица.

Истец - лицо, в защиту субъективных прав и охраняемых законом интересов которого возбуждено гражданское дело.

Ответчик — лицо, привлекаемое судом к ответу по требованию, заявленному истцом. По утверждению истца ответчик — лицо, которое нарушило или оспаривает его субъективное право или охраняемый зако­ном интерес.

Как правило, застрахованный сам обращается в суд за защитой своего права. От имени застрахован­ного в суд может обратиться представитель, наделенный соответствующими полномочиями.

Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", страховая медицинская ор­ганизация имеет право предъявить в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицин­скому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Наличие этой нормы в законе дает право СМО и ТФОМС, выполняющим функции страховщика, самостоятельно выступать в качестве истцов, защищающих интересы и права других лиц — застрахованных. ТФОМС, не выполняющие функции страховщика, могут выступать в про­цессе только в качестве судебных представителей застрахованных.

Ответчиком по делу о защите прав застрахованных, как правило, выступает лечебное учреждение лю­бой организационно-правовой формы, частнопрактикующий врач. Основанием для этого является поло­жение статьи 1068 ГК РФ, согласно которой "юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причи­ненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей".[49]

Медицинский работник государственного, муниципального, частного медицинского учреждения не может выступать ответчиком по иску застрахованного (его законного представителя) либо по иску СМО, ТФОМС в интересах застрахованных. Если по каким-либо причинам такая ситуация возникает в граж­данском процессе, нужно ставить вопрос о замене ненадлежащего ответчика.

Ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" предоставляет застрахованным гражда­нам право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Поэтому и СМО, и ТФОМС, выполняющие функции страхов­щика, могут привлекаться застрахованными в качестве ответчиков по делам, связанным с нарушением их законных прав и интересов при обращении за медицинской помощью в системе ОМС.[50]

Для участия в гражданском процессе и истец, и ответчик должны обладать гражданской процессуаль­ной правоспособностью и дееспособностью.

Процессуальная правоспособность граждан возникает с момента рождения и прекращается со смер­тью.

Юридические лица обладают процессуальной правоспособностью с момента государственной регис­трации. Прекращение юридического лица ведет к прекращению его процессуальной правоспособности.

Для осуществления процессуальных прав и обязанностей в суде посредством совершения процессу­альных действий необходимо обладать процессуальной дееспособностью.

Гражданская процессуальная дееспособность - способность лично осуществлять свои права и пору­чать ведение дела представителю.

Полная процессуальная дееспособность граждан возникает с достижением совершеннолетия, т.е. с 18 лет. Права и интересы несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, а также граждан, признанных огра­ниченно дееспособными, недееспособными, защищаются в суде их законными представителями. Одна­ко суд обязан привлекать к участию в таких делах самих несовершеннолетних или граждан, признанных ограниченно дееспособными. Такие лица вправе совершать все процессуальные действия без каких-либо ограничений.

Процессуальные права и обязанности юридического лица осуществляются его органами непосредст­венно или через представителей.

Стороны в гражданском процессе пользуются равными процессуальными правами.[51]

Согласно ст. 35 ГПК, иск может быть предъявлен совместно несколькими истцами или к нескольким ответчикам.

Так, М. и П., получившие некачественную медицинскую услугу в одном и том же лечебном учрежде­нии, предъявили к данному учреждению иск о возмещении вреда причиненного их здоровью и компен­сации морального вреда. В этом примере М. и П. являются соистцами; их объединяет общее право тре­бования к лечебному учреждению.

Д. предъявила иск к лечебному учреждению и страховой медицинской организации. В данном случае СМО и ЛПУ — соответчики; их объединяет требование Д.

В разрешении гражданско-правового спора наряду со сторонами могут быть заинтересованы и другие лица, которых называют третьими. Третьи лица вступают в уже возникший спор. Различают: а) третьи ли­ца, заявляющие самостоятельные требования на предмет спора; б) третьи лица, не заявляющие самосто­ятельных требований на предмет спора.

В качестве третьих лиц могут выступать в процессе как граждане (медицинские работники, оказавшие некачественную услугу), так и организации (СМО. виновные в недофинансировании ЛПУ; ТФОМС — как финансово-кредитное учреждение, отвечающее за обеспечение финансовой стабильности государст­венной системы ОМС; страхователи: работодатели, органы государственного управления и местная ад­министрация — отвечающие за полноту и своевременность внесения страховых взносов).

Третье лицо, заявляющее самостоятельные требования, вступает в процесс потому, что считает спор­ное право  принадлежащим ему, а не истцу или ответчику. Третье лицо вступает в дело путем предъявле­ния иска, пользуется всеми правами и несет все обязанности истца в процессе.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора, — лицо, участвующее в деле на стороне истца или ответчика в связи с тем, что решение по делу может повлиять на его права или обязанности по отношению к одной из сторон. Такое влияние может быть связано с правом регресса или с иным юридическим интересом третьего лица или одной из сторон.[52]

Например:

1) если в ходе судебного разбирательства установлено, что некачественное оказание медицинской по­мощи вызвано недостаточным финансированием медицинского учреждения, то решение суда может по­влиять на права организаций, отвечающих за финансирование в системе ОМС;

2) если установлена вина конкретного медицинского работника за некачественно оказанную меди­цинскую помощь, то решение суда может повлиять на Права этого работника (материальная ответствен­ность по регрессному иску ЛПУ к работнику);

3) если установлена вина ЛПУ (медицинского работника), застраховавшего свою гражданскую ответ­ственность, в причинении вреда жизни и здоровью пациента и присуждены выплаты в пользу пациента, то решение суда может повлиять на права страховой организации, застраховавшей риск ЛПУ (медицин­ского работника).

Третьи лица могут вступать в процесс по собственной инициативе, привлекаться к участию в деле по ходатайству сторон, прокурора или по инициативе суда.

Помимо вышеназванных лиц к числу участников гражданского процесса относится группа лиц, кото­рые вовлекаются в процесс для содействия судебным органам. Это свидетель, специалист, эксперт, пере­водчик, секретарь судебного заседания. Эксперты СМО, ТФОМС, привлекаемые к проведению вневе­домственной экспертизы качества, по имеющейся судебной практике в некоторых случаях привлекают­ся в процесс в качестве экспертов, а экспертное заключение, сделанное ими на этапе досудебной подго­товки дела, рассматривается судом как доказательство по делу.

СМО, ТФОМС, наделенные функциями страховщика, вправе предъявлять иски в интересах застрахо­ванных. Это право предусмотрено ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", которая предоставляет право страховой медицинской организации "предъявлять в судебном порядке иск к меди­цинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине". Положение ст. 15 распространя­ется и на ТФОМС, выполняющие функции страховщика. Процессуальное участие указанных организа­ций возможно также на основании ст. 42 ГПК РФ, в которой указано, что в случаях, предусмотренных за­коном, государственные органы, органы местного самоуправления, организации или граждане вправе обратиться в суд с иском в защиту нарушенных или оспариваемых прав, свобод и охраняемых законом интересов других лиц по их просьбе или в защиту нарушенных или оспариваемых прав, свобод и охраня­емых законом интересов неопределенного круга лиц.[53]

При подаче искового заявления в интересах застрахованного указанные организации освобождаются от судебных расходов в соответствии с п. 8 ст. 80 ГПК. К судебным расходам относятся государственная пошлина, издержки, связанные с рассмотрением дела. Суд не может отказать в принятии заявления, если лицо, в интересах которого возбуждается дело, недееспособно.

СМО, ТФОМС, возбудившие дело в защиту прав и интересов застрахованных, вправе отказаться от предъявленного иска, однако отказ этот не лишает лицо, в интересах которого предъявлен иск, права требовать рассмотрения дела по существу (ч. 2 ст. 42 ГПК).

Заинтересованное лицо (застрахованный) должно быть извещено СМО, ТФОМС о предъявлении ис­ка.

К участию в процессе могут быть привлечены органы управления здравоохранением, которые в соот­ветствии с п. 2 статей 5—7 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан осуществляют защиту прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. Ходатайствовать перед судом об их привлечении могут СМО, ТФОМС и сами застрахованные.

Немало трудностей у специалистов по защите прав застрахованных на этапе досудебной подготовки дела вызывают вопросы оформления и использования юридических документов. В действующем законо­дательстве отсутствуют общие правила оформления юридических документов. В настоящих рекоменда­циях сделана попытка восполнить указанный пробел.

Большая часть возбуждаемых гражданских дел связана с требованием возмещения вреда (имущест­венного и (или) морального), причиненного застрахованным. Установление юридически значимых фак­тов по данной категории дел всегда связано с исследованием медицинской, экспертной документации.

Документы представляют собой средства оформления и закрепления юридических действий: заявле­ния граждан в компетентные органы, подача исков в суд, постановления судов. Документы используют­ся также в качестве доказательства юридических фактов, прав и обязанностей.

В законодательстве предусмотрены специальные требования к форме, содержанию, порядку оформ­ления и использования документов.

Содержание юридического документа складывается из его реквизитов, т.е. обязательных элементов, несущих какие-либо сведения. Основным реквизитом является текст юридического документа. Он пред­ставляет собой сведения о юридических отношениях и фактах. Текст документа должен быть достовер­ным, информативным, последовательно и грамотно изложенным,

Кроме текста документа имеются специальные, сопутствующие ему реквизиты. Они служат для удос­товерения сведений в документе, его защиты от фальсификации (подделки документа или искажения сведений о существующих фактах), а также для систематизации документов и облегчения пользования ими. В зависимости от вида документа к ним относятся штампы, дата выдачи или составления, номер, ад­ресат документа, указание лица или органа, составившего или выдавшего документ, подпись, печать.[54]

Для лучшего понимания документа необходима последовательная и логичная форма изложения его содержания. Документы обычно содержат ряд частей: вводную, описательную, мотивировочную, резо­лютивную или "просительную", заключительную.

Основная функция юридических документов состоит в использовании их в качестве доказательств. Правоприменительные органы (суды) используют документы в качестве доказательств и подвергают их правовой оценке. Законодательством регламентируется порядок их собирания, исследования, оценки.

Когда заинтересованному лицу сложно получить необходимые документы (например, неправомер­ный отказ ЛПУ в выдаче документа), либо документы могут быть выданы только ограниченному кругу лиц, либо по запросу компетентных органов, суд вправе истребовать необходимые документы. В стадии подготовки дела к судебному разбирательству СМО, ТФОМС, застрахованные могут заявить ходатайст­во, на основе которого судья истребует документы от организаций или граждан или выдаст названным лицам запросы на получение этих доказательств, для представления в суд.[55]

Готовя документы для возбуждения дела в суде, запрашивая документы у организаций, физических лиц, специалисты структурных подразделений, прежде чем представить их суду, сами должны подверг­нуть документ изучению. В качестве рекомендаций в этой связи можно предложить следующее.

1. Логический анализ формы документа (внешняя, юридическая, структурная), реквизитов и содер­жания.

Логическая противоречивость текста может выражаться в том, что бланк, оттиск печати и штампов со­держат неодинаковое наименование организации, выдавшей документ; дата выдачи документа предше­ствует дате изготовления бланка; события, которые указаны в документе, предшествуют дате изготовле­ния бланка и дате выдачи документа; содержание документа противоречит известным или установлен­ным фактам.

2. Технический анализ документа предусматривает обнаружение исправлений в нем (подчисток, до­писок). Подделываются подписи, тексты и цифровые записи, оттиски печатей и штампов.[56]

Документ, вызывающий сомнение в его подлинности, может быть подвергнут экспертизе. Направле­ние документа на экспертизу по поводу его подлинности возможно в судебном порядке и в порядке обес­печения доказательств через нотариуса. Если проведение экспертизы в судебной практике — дело обыч­ное, то обращение к нотариусу о вынесении постановления на проведение экспертизы носит исключи­тельный характер.

Возможны случаи, когда вследствие недобросовестных действий ответчика могут быть внесены изме­нения в историю болезни (амбулаторную карту) либо возможна ее утеря. Учитывая особую важность и ценность медицинской документации для установления фактической стороны спора, подобную угрозу можно предотвратить, приняв меры по обеспечению доказательств.

Доказательства обеспечиваются судом или судьей по заявлению и ходатайству лиц, участвующих в деле.

Пакет документов, который готовится специалистом СМО (ТФОМС) для передачи дела в суд, имеет свои особенности в зависимости от категории спора.

1. Пакет документов по спорам о возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в связи с отказом, неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи, включает в себя:

1.1. Исковое заявление.

  1.2. Заключение клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения, органа уп­равления здравоохранением.

1.3. Акт вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной врачом-экспертом СМО (ТФОМС), составленный с учетом требований гражданского процессуального законодательст­ва.

1.4. Акт освидетельствования застрахованного в учреждении государственной службы медико-соци­альной экспертизы. Решение учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы о признании лица инвалидом.

1.5. Справка с места работы застрахованного о размере заработной платы.

1.6. Платежные документы (чеки, квитанции), свидетельствующие о понесенных расходах, вызван­ных повреждением здоровья, в том числе: расходы на лечение, дополнительное питание, посторонний уход, приобретение лекарств, протезирование.

1.7. Расчет суммы иска — суммы, которая подлежит возмещению за причиненный имущественный и моральный вред.

     2. Пакет документов по спорам о возмещении вреда по случаю потери кормильца включает в себя:

2.1. Исковое заявление.

2.2. Акт вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной врачом-экспер­том СМО (ТФОМС).

2.3. Копия свидетельства органа записи актов гражданского состояния (ЗАГС) о смерти кормильца.

2.4. Справка жилищно-эксплутационного органа или поселковой, сельской администрации о составе членов семьи умершего, в том числе находившихся на иждивении, либо копия соответствующего реше­ния суда.

2.5. Справка жилищно-эксплутационного органа или поселковой, сельской администрации о том, что родитель, супруг или другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, братьями, сестрами или внуками умершего, не достигшими 14 лет, не работает.

2.6. Справка учебного заведения о том, что имеющие право на возмещение вреда граждане в возрас­те от 18 до 23 лет учатся в очных учебных заведениях.

2.7. Расчет суммы, подлежащей возмещению на одного члена семьи, имеющего право на ее получе­ние.

      3. Пакет документов по спорам о незаконном взимании средств на лечение, медикаменты включает:

3.1. Исковое заявление.

3.2. Платежные документы, подтверждающие факт оплаты медицинской помощи застрахованным.

3.3. Выписка из истории болезни о назначении и расходовании медикаментов.

3.4. Справка лечебного учреждения (акт вневедомственного контроля) об отсутствии в лечебном уч­реждении медикаментов в период лечения застрахованного.

3.5. Платежные документы, подтверждающие факт приобретения соответствующих медикаментов застрахованным.[57]

При разрешении споров, возникающих в связи с защитой прав и законных интересов пациентов в си­стеме ОМС, заинтересованные стороны могут прибегать к использованию такого средства разрешения споров, как заключение мирового соглашения. Мировое соглашение сторонами спора может совершать­ся как на досудебном этапе, так и при осуществлении судебной защиты прав. И в том и в другом случае речь идет о юридическом документе, составляемом с непосредственным участием сторон, который дол­жен соответствовать определенным требованиям.

Независимо от категории спора первым и основным документом, без которого не может быть возбуж­дено судебное производство по делу, является исковое заявление.[58]

Граждане (застрахованные) могут вести свои дела в суде лично или через представителей. Дела недее­способных лиц ведут в суде их законные представители, а дела юридических лиц (СМО, ТФОМС, ЛПУ) - их органы или представители.

Представительство в суде допускается процессуальным законом на всех стадиях гражданского процес­са.

Судебным представителем является дееспособное лицо, которое совершает процессуальные действия в пределах предоставленных ему полномочий от имени и в интересах представляемого.

Поскольку судебный представитель своими действиями осуществляет процессуальные права и обя­занности представляемого лица, то вследствие действий представителя права и обязанности возникают непосредственно у представляемого.

Участие в процессе судебного представителя не устраняет из дела представляемое лицо (истца, ответ­чика, третьего лица). Стороной или третьим лицом в процессе всегда является представляемое лицо, от имени и в интересах которого действует судебный представитель.

Не могут быть представителями в суде несовершеннолетние, а также лица, находящиеся под опекой или попечительством. Представителями в суде не могут быть судьи, следователи и прокуроры, за исклю­чением тех случаев, когда они выступают в процессе в качестве уполномоченных суда. прокуратуры или в качестве законных представителей.[59]

В зависимости от основания возникновения представительства в суде можно различать следующие его виды:

а) добровольное;

б) законное;

в) представительство на основании уставов, положении и по другим специальным основаниям.

Добровольное представительство возникает на основании договора поручения или трудового догово­ра, по которому представляемый (сторона, третье лицо) поручает другому лицу (представителю) ведение своего дела в суде. Представителем может являться как физическое (частнопрактикующий юрист), так и юридическое лицо (специализированная юридическая фирма, СМО).

Круг лиц, которые могут быть добровольными представителями, определен ст. 44 ГПК. В качестве до­бровольных представителей граждан в процессе чаще всего выступают адвокаты.

Представляют интересы граждан иногда также уполномоченные профсоюзов и организаций, кото­рым законом, уставом или положением предоставлено право защищать права и интересы своих членов или других лиц.

В качестве представителя также может выступить любое лицо, допущенное судом, разбирающим де­ло, к представительству по данному делу (п. 7 ст. 44 ГПК). Такое представительство оформляется внесе­нием соответствующей записи в протокол судебного заседания. На практике подобными представителя­ми могут быть частнопрактикующие юристы либо сотрудники юридических фирм.

В качестве добровольного представителя лица, страдающего физическими недостатками, может вы­ступать в процессе его попечитель.

Добровольное представительство юридических лиц (СМО, ТФОМС, ЛПУ) осуществляют, как прави­ло, постоянные сотрудники (обычно юрисконсульты). Однако руководитель юридического лица может поручить ведение дела любому работнику, способному осуществить представительство в суде. Поручение может быть дано и адвокату. В этом случае заключается договор поручения с юридической консультаци­ей или адвокатской фирмой (пп. 1 и 2 ст. 44 ГПК).

Законное представительство, согласно п. а) ст. 48 ГПК, осуществляется: родителями, усыновителями, опекунами и попечителями для защиты личных и имущественных прав и интересов недееспособных граждан (малолетних, душевнобольных), граждан, не обладающих полной дееспособностью (несовершеннолетних) или признанных ограниченно дееспособными.

Законные представители могут вести дело в суде сами или поручить ведение дела другому лицу, из­бранному ими в качестве добровольного представителя. Ведение дела добровольным представителем не устраняет участия в судебном заседании законного представителя, который во всех случаях может быть вызван в суд для дачи личных объяснений.[60]

Представительство на основании уставов, положений и по другим специальным основаниям. К дан­ному виду представительства следует отнести:

а) Представительство единоличных органов юридических лиц, участвующих в деле в качестве сторон или третьих лиц.[61]

Юридические лица предъявляют иски и отвечают по ним через установленные законом или уставом органы. Орган юридического лица может вести дело в суде непосредственно, если он является единолич­ным (ст. 43 ГПК). В качестве единоличного органа в суде может выступить руководитель юридического лица. являющегося стороной или третьим лицом в деле (например: главный врач ЛПУ, директор СМО).

Руководитель юридического лица действует от имени юридического лица без доверенности, представ­ляя его во всех учреждениях и организациях.

Если орган юридического лица является коллегиальным (правление, президиум и т.п.), то полномо­чие на ведение дела выдается одному из членов этой коллегии в форме протокольного постановления. В данном случае член коллегии выступает в качестве добровольного представителя, полномочия которого определяются коллегией.

б) Представительство вышестоящих органов за объединяемые ими нижестоящие организации (ТФОМС представляет интересы филиалов).

г) Общественное представительство, осуществляемое общественными организациями, например об­щественными правозащитными организациями застрахованных.

Для совершения процессуальных действий в суде представители наделяются определенными полно­мочиями (правами).

Представитель должен предъявить суду документы, удостоверяющие его полномочия:

— руководители юридических лиц — удостоверения, подтверждающие их служебное положение или полномочия (ч. 2 ст. 43 ГПК);

— общественные представители - удостоверения либо поручения соответствующих правозащитных организаций;

— законные представители — свидетельства органов загса или удостоверения органов опеки и попечительства (о рождении ребенка, об усыновлении, о назначении опеки или попечительства).

Полномочия добровольного представителя определяются доверителем и должны быть выражены в доверенности, выданной и оформленной в соответствии с законом. По делам лиц не­дееспособных или ограниченных в своей дееспособности полномочие выдается законными представителями, а по делам юридических лиц - их органами (руководителем либо коллегиальным органом).[62]

Доверенности, выдаваемые гражданами (застрахованными), удостоверяются в нотариальном порядке. Доверенности, выдаваемые гражданами (застрахованными), могут быть также удостоверены:

— предприятиями, учреждениями или организациями, где работает или учится доверитель,

— жилищно-эксплуатационной организацией по месту жительства доверителя,

— администрацией стационарного лечебного учреждения, в котором гражданин находится на излече­нии.

К нотариально удостоверенным доверенностям приравниваются доверенности совершеннолетних дееспособных граждан, находящихся в учреждениях социальной защиты населения, удостоверенные ад­министрацией этого учреждения или руководителем (его заместителем) соответствующего органа соци­альной защиты населения.

Доверенность от имени юридического лица (СМО, ТФОМС, ЛПУ) выдается за подписью его руково­дителя или иного лица, уполномоченного на это учредительными документами юридического лица, и за­веряется печатью этой организации.

Содержание доверенности:

1. В доверенности должны быть указаны место и дата ее составления (подписания). Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна (п. 1 ст. 186 ГК РФ).

2. Фамилии, имена, отчества (полное наименование юридического лица) и место жительства (место нахождения юридического лица) представителя и представляемого, паспортные данные представляемо­го и (или) представителя — физических лиц. В доверенности, где представляемый и (или) представитель - юридическое лицо, указываются также должность лица. действующего от имени организации, его фа­милия и инициалы, а также наименование учредительного документа, на основании которого лицу пре­доставлены полномочия выдавать доверенность от имени юридического лица.

3. В доверенности должны быть указаны полномочия представителя. Так, в соответствии сост. 46 ГПК РСФСР полномочие на ведение дела в суде дает представителю право совершать от имени представляе­мого следующие процессуальные действия:

— знакомиться с материалами дела, делать выписки из них, снимать копии,

— заявлять отводы,

— представлять доказательства,

— участвовать в исследовании доказательств,

— задавать вопросы другим лицам, участвующим в деле, свидетелям и экспертам,

— заявлять ходатайства,

— давать устные и письменные объяснения суду,

— представлять свои доводы и соображения по всем возникающим в ходе судебного разбирательства вопросам,

— возражать против ходатайств, доводов и соображений других лиц, участвующих в деле,

— обжаловать определения суда,

— пользоваться другими процессуальными правами, предоставленными ГПК РСФСР. Полномочие представителя на совершение таких действий, как:

— передача дела в третейский суд,

— полный или частичный отказ от исковых требований,

— признание иска,

— изменение предмета иска,

— заключение мирового соглашения,

— передача полномочий другому лицу (передоверие),

— обжалование решения суда,

— предъявление исполнительного листа ко взысканию на получение присужденного имущества и де­нег должно быть специально оговорено в доверенности, выданной представляемым (ст. 46 ГПК РСФСР).

4. Срок действия доверенности. В соответствии с п. 1 ст. 186 ГК РФ срок действия доверенности не мо­жет превышать трех лет. Если срок в доверенности не указан, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения.[63]

Полномочия адвокатов удостоверяются ордером юридической консультации. Если есть необходи­мость в совершении дополнительных процессуальных действий, полномочия адвоката подтверждаются доверенностью, в которой необходимо указать место работы адвокатов (юридическая консультация).

Полномочия одного из соучастников и лиц, допущенных к представительству судом, могут быть вы­ражены доверителем в устном заявлении на суде, которое заносится в протокол судебного заседания (ч. 6 ст. 45 ГПК).

Право на судебную защиту интересов застрахованных граждан осуществляется путем обращения в суд с иском.

Иск — это обращение в суд заинтересованного лица с требованием о защите нарушенного или оспариваемого субъективного права или охраняемого законом интереса путем разрешения спора в установленном законом судебном порядке.

В иске следует различать три составные части: содержание, предмет и основание.

Содержание иска — это действие суда, совершения которого просит истец, обращаясь в суд за защитой нарушенного или оспариваемого права. Содержание иска определяется истцом, исходя из способа судебной защиты, предусмотренной законом.

В соответствии с этим истец может просить суд:

а) о присуждении ответчика (ЛПУ) к исполнению определенного действия (например, возмещения убытков, возмещение вреда);

б) о признании существования или, напротив, отсутствия какого-либо правоотношения, субъективного права или обязанности (признание права застрахованного на отказ от медицинского вмешательства, права на получение информации о состоянии здоровья, диагнозе, прогнозе);

в) об изменении или прекращении правоотношений истца с ответчиком или о преобразовании пра­воотношения (отношения по добровольному медицинскому страхованию или платным услугам преобра­зуются в отношения по ОМС).

Под предметом иска понимается указанное истцом субъективное право, о котором он просит суд вынести решение одним из указанных выше способов.

Предметом иска может быть охраняемый законом интерес, а также правоотношение в целом.

Так, предметом иска о возмещении ответчиком суммы денег за причиненный вред является право тре­бования истца на получение возмещения и соответственно обязанность ответчика эти деньги уплатить.

Основание иска составляют указываемые истцом обстоятельства, с которыми истец, как с юридичес­кими фактами, связывает свое материально-правовое требование или правоотношение в целом.

Так, основанием иска могут служить сделки купли-продажи медицинской услуги, договоры медицин­ского страхования, факты нарушения права застрахованного, факт причинения вреда в результате нека­чественно оказанной (неоказанной) медицинской помощи.[64]

Общие предпосылки права на предъявление любого иска:

1) процессуальная правоспособность истца и ответчика, т.е. способность быть стороной в гражданском деле. Требование процессуальной правоспособности имеет практическое значение только для организаций: предъявлять иски могут только те организации, которые обладают правами юридического лица. Граждане процессуально правоспособны с момента рождения и до момента смерти;

2) подведомственность дела суду;

3) отсутствие судебного решения, ранее вынесенного по тому же делу, или решения товарищеского суда, принятого в пределах его компетенции. Такой же результат влечет за собой заключение сторонами на суде мирового соглашения, утвержденного судом;

4) отсутствие между сторонами договора о передаче данного спора на разрешение третейского суда.

Исковое заявление подается в письменной форме с указанием сведений, необходимых для рассмотрения дела. Такими сведениями являются: наименование суда, в который подается заявление; наименование истца с указанием его места жительства (для юридических лиц — места регистрации); наименование представителя истца и его адрес, если заявление подается представителем: аналогичные сведения в отношении ответчика; факты основания иска и доказательства, подтверждающие эти факты; требование истца; цена иска, если иск подлежит оценке; перечень прилагаемых к заявлению документов.

Заявление должно быть подписано истцом или его представителем; в последнем случае к заявлению должна быть приложена доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя.

К исковому заявлению прилагаются его копии по числу ответчиков. Эти требования, предъявляемые к исковому заявлению, единые и не зависят от содержания спора.[65]

Вопрос о принятии заявления по гражданскому делу разрешается судьей единолично. Принятие заяв­ления оформляется определением о возбуждении гражданского дела.

В гражданском процессуальном законе дан исчерпывающий перечень оснований к отказу в принятии заявления. Согласно ст. 129 ГПК, судья отказывает в принятии заявления при отсутствии хотя бы одной из предпосылок права на предъявление иска или несоблюдении некоторых условий предъявления иска, т.е. в следующих случаях:

а) заявление не подлежит рассмотрению в судах;

б) истцом не соблюден установленный федеральным законом или соглашением сторон для данной категории дел порядок предварительного внесудебного разрешения спора; независимо от того, утрачена ли истцом возможность применения этого порядка или такая возможность не утрачена, суд не вправе рас­сматривать дело;

в) по тому же спору имеется вступившее в законную силу решение суда или определение суда о принятии отказа истца от иска или об утверждении мирового соглашения сторон либо решение товарищеского суда, принятое в пределах его компетенции;

г) в производстве суда имеется дело по тому же спору;

д) между сторонами заключен договор о передаче данного спора на разрешение третейского суда;

е) дело неподсудно данному суду;

ж) заявление подано недееспособным лицом;

з) заявление от имени заинтересованного лица подано лицом, не имеющим полномочий на ведение дела.

Отказывая в принятии искового заявления, судья выносит об этом мотивированное определение, ко­торое истцом может быть обжаловано.

Правильно осуществленный расчет цены иска во многом будет определять степень удовлетвореннос­ти истца результатами правосудия в случае вынесения судебного решения в его пользу.[66]

Необходимо помнить, что важнейшим принципом гражданского судопроизводства является состяза­тельность сторон. Это означает, что сами заинтересованные лица, а не суд должны позаботиться о том, чтобы они располагали необходимыми доказательствами, чтобы в случае выигрыша спора восстановле­ние нарушенного права произошло в полном объеме. Следовательно, необходимо правильно осуществить денежную оценку заявляемых требований, при этом отдавая себе отчет в том, что в суде необходимо будет доказать обоснованность этих требований.

При оказании медицинской помощи вред может быть причинен как имущественной сфере застрахованного, так и нематериальным благам, которыми он обладает (жизнь, здоровье и т.д.). Рекомендации содержат порядок расчета имущественного вреда и вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованно­го гражданина.

Причинение вреда материальным благам выражается в причинении убытков застрахованному.

Убытки — это расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, а также неполученные доходы.

Возмещение вреда, причиненного материальным интересам, возможно в случаях оказания некачест­венной медицинской помощи, не повлекшей причинения вреда жизни и здоровью застрахованного, по­требовавших устранения недостатков за счет собственных средств застрахованного, или при необосно­ванном взимании денежных средств за оказание медицинской помощи в системе ОМС.

Убытки будут выражаться в суммировании тех расходов, которые понес застрахованный в связи с приобретением лекарств, изделий медицинского назначения, оплатой медицинской помощи, необходимостью устранения недостатков лечения. Иск должен содержать расчет подлежащей компенсации денежной суммы. К иску в обязательном порядке должны быть приложены документы, подтверждающие факт при­чинения вреда имущественной сфере застрахованного (квитанция об оплате медицинских услуг, чеки из аптечных учреждений).

Компенсация денежных средств, необоснованно полученных от застрахованного при оказании меди­цинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС, осуществляется при предъявлении дого­вора добровольного медицинского страхования, договора на оказание платной медицинской помощи или иных документов, подтверждающих факт заключения такого рода договоров без составления письменного соглашения (платежные документы).

Компенсации подлежат убытки, понесенные застрахованным в связи с приобретением отсутствующих в стационаре лекарственных средств, необходимых для лечения. Возврат денежных средств производится за лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, предусмотренные стандартами лечения. Расходы застрахованных граждан на прочие лекарственные препараты, применяемые для их ле­чения, могут быть отнесены на счет личных денежных средств больного либо в ином порядке.[67]

К заявлению должны быть приложены кассовые и товарные чеки, оформленные надлежащим обра­зом и подтверждающие факт приобретения медикаментов.

При подготовке дела к судебному рассмотрению следует обратиться к должностному лицу лечебного учреждения с просьбой о выдаче справки, подтверждающей факт отсутствия в отделении и в больничной аптеке лекарственных средств и изделий медицинского назначения, назначенных больному, и невозмож­ности замены их другими препаратами. В данной справке должно быть указано количество лекарствен­ных препаратов, использованных для лечения застрахованного в течение всего срока пребывания в ста­ционаре. Справка заверяется печатью учреждения и подписью должностного лица.

В случае отказа выдать справку пациенту или его законному представителю она должна быть затребо­вана судом по ходатайству заинтересованных лиц.

Возможно проведение экспертизы штатным или внештатным врачом-экспертом СМО (ТФОМС) для подтверждения необходимости и обоснованности назначения застрахованному лекарственных препаратов, факта их отсутствия в стационаре во время лечения. В акте экспертизы врача-эксперта должна быть отражена информация по каждому наименованию лекарственного препарата:

— количество назначенного лекарственного препарата;

— количество полученного в ходе лечения лекарственного препарата;

— количество препарата, приобретенного за счет личных средств пациента.[68]

Согласно ст. 1085 ГК РФ, при причинении вреда здоровью застрахованного возмещению подлежит ут­раченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если ус­тановлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

Размер подлежащего возмещению утраченного застрахованным заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности.[69]

В состав утраченного заработка (дохода) застрахованного включаются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсация за неиспользованный отпуск и выходное пособие при увольнении. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитывается выплаченное пособие. Доходы от предпринимательской деятельности, а также авторский гонорар включаются в состав утраченного заработка, при этом доходы от предпринимательской деятельности включаются на основании данных налоговой инспекции.

Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов.

Среднемесячный заработок (доход) застрахованного подсчитывается путем деления общей суммы его заработка (дохода) за двенадцать месяцев работы, предшествовавших повреждению здоровья, на двенадцать. В случае когда потерпевший ко времени причинения вреда работал менее двенадцати месяцев, среднемесячный заработок (доход) подсчитывается путем деления общей суммы заработка (дохода) за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших повреждению здоровья, на число этих месяцев.

В случае, когда застрахованный на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда.

Если в заработке (доходе) застрахованного произошли до причинения вреда здоровью устойчивые из­менения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой долж­ности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебно­го учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при определении его среднемесячного заработ­ка (дохода) учитывается только заработок (доход), который он получил или должен был получить после соответствующего изменения (ст. 1086 ГК РФ ).[70]

В случае причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцати лет (мало­летнего) и не имеющего заработка (дохода), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возмес­тить расходы, вызванные повреждением здоровья.

По достижении малолетним потерпевшим четырнадцати лет, а также в случае причинения вреда не­совершеннолетнему в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, не имеющему заработка (дохода), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить потерпевшему помимо расходов, вызван­ных повреждением здоровья, также вред, связанный с утратой или уменьшением его трудоспособности, исходя из пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда.

Если ко времени повреждения его здоровья несовершеннолетний имел заработок, то вред возмещает­ся исходя из размера этого заработка, но не ниже пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда (ст. 1087 ГК РФ).

В случаях стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на врачебную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной трудоспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности. С учетом этих данных и определяется размер материального вре­да, подлежащего возмещению.

Например, если средний заработок потерпевшего составлял 700 руб. в месяц и экспертиза установила 50% утраты профессиональной трудоспособности, то размер утраченного заработка составит 50% от 700 руб. = 350руб. в месяц. Таким образом, лечебное учреждение обязано выплачивать потерпевшему па­циенту 350 руб. ежемесячно.[71]

При возмещении заработка или его части пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в свя­зи с увечьем, а равно другие виды пенсий, назначенные как до, так и после увечья, в счет возмещения вре­да не засчитываются. Также не засчитывается заработок, получаемый потерпевшим после увечья.

В ст. 1085 ГК и в постановлении Пленума Верховного суда РФ "О судебной практике по делам о воз­мещении вреда, причиненного повреждением здоровья" от 28 апреля 1994г. даны примерные перечни до­полнительных (помимо возмещения утраченного заработка) расходов, вызванных повреждением здоро­вья. К ним относятся расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторон­ний уход, санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождающего, приобретение специальных транспортных средств, расходы, необходимые для обслуживания потерпевших в быту (стирка белья, уборка квартиры и т.п.). Необходимость в указанных дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением судебно-медицинской экспертизы по правилам, предусмотренным для МСЭК.

Инвалидам 1 группы заключение МСЭК о необходимости ухода не требуется (кроме случаев, когда не­обходим специальный медицинский уход). Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

Расходы на усиленное (дополнительное) питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе усиленного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местнос­ти, в которой потерпевший понес эти расходы.[72]

Согласно ст. 1088 ГК РФ, при причинении вреда жизни застрахованного, выразившегося в его смер­ти, право на возмещение вреда имеют:

— нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти пра­во на получение от него содержания:

— ребенок умершего, родившийся после его смерти;

— один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

— лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

Лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты.[73]

Для того чтобы определить размер компенсации, приходящейся на долю каждого, имеющего право на возмещение, необходимо размер среднемесячного заработка (дохода) умершего разделить на количество лиц, включающее:

1) самого умершего,

2) лиц, находившихся на иждивении умершего, в том числе трудоспособных граждан, состоявших на его иждивении, но не имеющих права на возмещение вреда,

3) нетрудоспособных лиц, которые ко дню его смерти имели право на получение от него содержания, но этим правом не пользовались (например, нетрудоспособные родители).

Например, умерший по вине лечебного учреждения пациент имел средний заработок 1000 руб. в ме­сяц; на его иждивении находилась трудоспособная неработающая жена (она не имеет права на возмеще­ние). сын 15 лет и мать 60 лет (оба имеют право на возмещение).

Средний заработок — 1000 руб. делится на 4 (с учетом двух нетрудоспособных и одного трудоспособ­ного иждивенцев и самого потерпевшего) = 250 руб. — такую сумму могут взыскивать ежемесячно мать погибшего пожизненно и сын до достижения им 18 лет, а если будет продолжать обучение в очных учеб­ных заведениях — до окончания обучения, но не более чем до 23 лет. При этом назначенная пенсия по случаю смерти кормильца, а равно другие пенсии, заработок, стипендии и иные доходы иждивенцев в счет возмещения вреда не засчитываются.

Моральный вред — это причиненные в результате противоправных действий физические и нравственные страдания. Несмотря на то что вред причиняется неимущественным правам и иным нематериальным благам, компенсация за его причинение осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда в конечном счете определяется судом. Но речь в суде о ком­пенсации морального вреда пойдет только в том случае, если истец сформулировал свое требование и доказал свое право на получение компенсации за причиненные ему физические и нравственные страдания. Неимущественный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда. Поэтому исковое заявление может одновременно содержать требование возмещения вреда имуществен­ного и морального либо вреда, причиненного жизни и здоровью, и морального вреда, а может содержать исключительно требование о компенсации за причиненный моральный вред.

Главная проблема при решении вопроса о выдвижении требования компенсации морального вреда -это адекватная оценка физических и нравственных страданий, причиненных в результате нарушения прав пациента, и определение размера подлежащей компенсации.

В настоящее время отсутствуют точно сформулированные критерии и общий метод оценки размера компенсации морального вреда. Чем должен руководствоваться застрахованный либо иное заинтересо­ванное лицо при определении размера морального вреда.

В статьях 151, 1101 ГК РФ установлены общие критерии оценки размера компенсации морального вреда, которые должны учитываться судом и сторонами спора при определении размера компенсации морального вреда:

1) степень вины нарушителя;

2) степень и характер физических и нравственных страданий, которые должны оцениваться с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особеннос­тей потерпевшего;

3) требования разумности и справедливости;

4) иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Физические страдания выражаются в претерпевании лицом боли. глубина которой зависит от степени тяжести телесных повреждений, вида телесного повреждения, особой чувствительности к боли, дли­тельности и протекания лечения. Утрата заработка или его части вследствие причинения вреда здоровью может повлечь за собой неспособность застрахованного приобрести в необходимом количестве продукты питания, лекарства, лишает его возможности поддерживать нормальный жизненный уровень, что вы­зывает физические страдания: чувство голода, болезненные ощущения, связанные с потреблением некачественной и однообразной пищи, отсутствием необходимых лекарств. Нравственные страдания — это те переживания, которые он испытывает. Так, например, физические страдания при телесном повреждении могут сопровождаться такими переживаниями, как страх и беспокойство в связи с неопределенностью исхода лечения, волнения о собственном будущем ввиду утраты способности работать по специальности, чувство ущербности, разочарования.

Смерть человека нарушает целостность семьи и семейные связи, лишает членов семьи определенных прав. В случае смерти родителя нарушается право ребенка на заботу со стороны этого родителя, право на воспитание и совместное проживание с этим родителем. Смерть близкого человека сопровождается оп­ределенными эмоциональными переживаниями, в числе которых — чувство невосполнимой утраты, го­речи, безысходности, отсутствие душевного тепла и поддержки и т.д.

При указании размера морального вреда необходимо исходить из критерия разумности и иметь в ви­ду то, что, назвав сумму своего требования, истец тем самым устанавливает верхний предел компенсации. Размер компенсации морального вреда, определенный судом, может оказаться ниже этого предела, но никогда его не превзойдет.

Подача искового заявления относится к юридически значимым действиям и сопровождается уплатой государственной пошлины в соответствии с Федеральным законом от 31.12.1995 № 226-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О государственной пошлине".[74]

Под государственной пошлиной понимается установленный законом обязательный и действующий на всей территории Российской Федерации платеж, взимаемый за совершение юридически значимых действий либо выдачу документов уполномоченными на то органами или должностными лицами.

Плательщиками государственной пошлины являются граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства (далее - граждане) и юридические лица, обращающиеся за совершением юридически значимых действий или выдачей документов.

Вопрос о порядке оплаты и размере государственной пошлины по искам в защиту прав и интересов застрахованных решается следующим образом.

1. Иски о возмещении вреда, причиненного имущественным интересам застрахованного (материаль­ного вреда), оплачиваются истцами как исковое заявление имущественного характера, подлежащее оцен­ке. Сумма госпошлины будет определяться сообразно заявленной цене иска по ставкам, установленным для исковых заявлений имущественного характера, подлежащих оценке в соответствии с подпунктом 1) п.1. ст. 4 указанного закона. Если суд откажет во взыскании компенсации за причиненные убытки, то уп­лаченная госпошлина в этом случае возврату не подлежит. Если суд признает право истца на возмещение убытков и, определив размер компенсации, взыщет ее с ответчика, расходы по оплате госпошлины должны быть взысканы с ответчика в пользу истца в размере предварительно уплаченной госпошлины, а в остальной части — в доход государству. При этом сумма госпошлины будет определяться в соответствии с присужденной суммой иска по ставкам, установленным для исковых заявлений имущественного харак­тера, подлежащих оценке.

2. По искам о возмещении вреда, причиненного личным неимущественным интересам застрахован­ного (жизни и здоровью), государственная пошлина с истцов не взимается. При освобождении истца от уплаты государственной пошлины в случае удовлетворения иска пошлина взыскивается с ответчика (если он не освобожден от уплаты пошлины) в доход государства в соответствии с присужденной суммой ис­ка.

3. Иск о компенсации морального вреда имеет цену, но эта цена в момент предъявления иска не суще­ствует и определяется судом при разрешении дела. Поэтому исковое заявление о компенсации морально­го вреда следует относить к числу исковых заявлений имущественного характера, не подлежащих оценке в момент их предъявления. При подаче такого заявления взыскивается фиксированная госпошлина в размере 10% от минимального размера оплаты труда. В последующем госпошлина довзыскивается сооб­разно цене иска, определенной судом при разрешении дела.[75]

Если суд откажет во взыскании компенсации морального вреда и не приступит к определению ее раз­мера, то это означает, что исковое заявление, которое не подлежало имущественной оценке на момент предъявления иска, осталось таковым и на момент вынесения решения по делу Уплаченная госпошлина в этом случае возврату не подлежит. Если суд признает право истца на компенсацию морального вреда и, определив размер компенсации, взыщет ее с ответчика, расходы по оплате госпошлины должны быть взысканы с ответчика в пользу истца в размере предварительно уплаченной госпошлины, а в остальной части - в доход государству При этом сумма госпошлины будет определяться сообразно взысканной сум­ме компенсации по ставкам, установленным для исковых заявлений имущественного характера, подле­жащих оценке.

4. За исковые заявления, содержащие одновременно требования имущественного и неимущественно­го характера, взимается одновременно государственная пошлина, установленная для исковых заявлений имущественного характера и для исковых заявлений неимущественного характера.

5. От уплаты госпошлины освобождаются юридические лица и граждане, обращающиеся в случаях, предусмотренных законом, в защиту охраняемых законом прав и интересов других лиц (пп.13 п.2 ст.5) Следовательно, истцы (СМО, ТФОМС, выполняющие функции страховщика) по искам в защиту прав и интересов застрахованных освобождаются от уплаты госпошлины. В случае удовлетворения иска пошли­на взыскивается с ответчика (если он не освобожден от уплаты пошлины) в доход государства в соответ­ствии с присужденной суммой иска.

При рассмотрении гражданских дел с участием застрахованных одним из основных видов доказа­тельств является заключение судебно-медицинской экспертизы.

Проведение экспертизы необходимо, когда при рассмотрении гражданских дел возникают вопросы, требующие специальных познаний в области науки, в частности медицинской. Для разрешения такого рода вопросов суд привлекает к участию в процессе лиц, сведущих в той или иной области знания, - экс­пертов. Эти лица на основе специальных познаний исследуют соответствующие обстоятельства дела или доказательства, в результате чего суду дают заключение. Заключение экспертов и является доказательством, так как содержит сведения об интересующих суд фактах.

Заключение эксперта - это вывод, сделанный привлеченным к участию в процессе сведущим лицом, на основании исследования материалов дела по поставленным судом вопросам, требующим применения специальных познаний.

Экспертом может быть лишь гражданин, но не организация. Только люди могут обладать познания­ми, необходимыми эксперту, и нести ответственность за дачу заведомо неправильного заключения.[76]

Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе может быть проведена:

— в порядке обеспечения доказательств;

— при подготовке к судебному разбирательству;

— в судебном разбирательстве.

Назначение экспертизы в порядке обеспечения доказательств — действие достаточно редкое. Судебно-медицинские экспертизы в судебном разбирательстве проводятся, только если они не проводились при подготовке к судебному разбирательству. Как правило, судебно-медицинские экспертизы проводят­ся при подготовке дела к судебному разбирательству.

Применительно к исковому производству гражданское дело возбуждается при положительном реше­нии судьей вопроса о принятии искового заявления к производству. После принятия заявления в соответ­ствии со ст. 141 ГПК РСФСР судья производит подготовку дела к судебному разбирательству. Среди про­чих при подготовке дела решается вопрос о производстве экспертизы (п.10 ст. 141 ГПК РСФСР).

Экспертиза производится по широкому кругу вопросов:

— определение состояния здоровья пациента;

— определение степени утраты трудоспособности;

— анализ качества оказанной медицинской помощи;

— установление причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и насту­пившими неблагоприятными для пациента последствиями.

В заключении эксперта не могут звучать выводы о виновности или невиновности медицинских работ­ников в возникших последствиях, не должна содержаться юридическая квалификация содеянного.[77]

В отличие от уголовного процесса в гражданском законодательно не предусмотрено участие специа­листа судебного медика. В то же время суд не вправе решать самостоятельно вопросы, требующие для своего решения специальных познаний. Поэтому большая часть специальных медицинских проблем раз­решается путем привлечения эксперта. Каждое лицо, участвующее в деле, вправе представить суду вопро­сы, которые должны быть исследованы и доложены экспертом. Окончательный же перечень вопросов формируется судом, отклонение вопросов лиц, участвующих в деле, должно быть мотивированным.

Инициатором проведения экспертного исследования может быть любое лицо, участвующее в деле, ес­ли оно обоснует необходимость проведения этого исследования при подаче искового заявления или в специальном ходатайстве о назначении экспертизы.

Вопрос о целесообразности привлечения эксперта решается, исходя из обстоятельств конкретного де­ла. Процессуальным законом не предусмотрено обязательных случаев привлечения судебно-медицинского эксперта к участию в гражданском процессе.

Для реализации своих прав по поводу назначения судебно-медицинской экспертизы лица, участвую­щие в деле. должны быть проинформированы судьей об этих правах. В практике в значительном числе случаев указанные положения о правах всех сторон при назначении экспертизы нарушаются. Стороны не информируются о назначении экспертизы, не участвуют в выборе эксперта, в постановке вопросов, тем самым в процесс привносятся значительные нарушения, которые в дальнейшем служат основанием для направления дел на новое рассмотрение в суде первой инстанции.

Для производства судебно-медицинской экспертизы судом (судьей) выносится определение. Подме­на этого документа каким-либо другим недопустима. В определении суда должны быть следующие рек­визиты:

1) наименование органа, составившего определение, дата и место составления определения, номер гражданского дела;

2) основания для привлечения судебного медика в качестве эксперта;

3) наименование экспертного учреждения, которому поручается проведение экспертизы, или фами­лия, имя и отчество эксперта, которому поручается проведение экспертизы;

4) вопросы, поставленные перед экспертом;

5) материалы и иные объекты, направляемые эксперту[78]

По сложившейся практике экспертиза назначается в судебно-медицинское учреждение, руководитель которого непосредственно осуществляет выбор эксперта для ее производства и информирует его о правах и обязанностях, а также предупреждает об ответственности за отказ от дачи заключения и за дачу заведо­мо ложного заключения в соответствии со ст. 307 УК. Сложившаяся практика не исключает возможность выбора судом конкретного лица в качестве эксперта. В этом случае руководство учреждения, где работа­ет специалист, не вправе препятствовать участию его в гражданском судебном процессе в качестве экс­перта.

Возможно ли использовать заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи в качестве судебного доказательства? Существующая судебная практика говорит о том, что при разреше­нии "медицинских" дел в качестве доказательств судами рассматриваются заключения экспертов, полу­ченные при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Заключение эксперта соответствует требованиям, предъявляемым к письменным доказательствам.

Однако придание экспертному заключению вневедомственного контроля качества медицинской по­мощи статуса судебно-медицинского заключения является ошибочным, противоречащим нормам гражданско-процессуального законодательства. В качестве судебно-медицинского заключения может быть использовано только заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведен­ной по определению суда о назначении экспертизы, когда эксперт предупреждается об уголовной ответ­ственности за дачу заведомо ложного заключения, а также соблюдается процессуальный порядок назна­чения и оформления результатов экспертизы. Экспертиза медицинской помощи, проведенная по собст­венной инициативе СМО и (или) застрахованного на досудебной стадии, не соответствует процессуаль­ным требованиям, предъявляемым к судебным доказательствам. В таких случаях судом назначается экс­пертиза с соблюдением процессуальных норм.

Независимо оттого, кто является инициатором проведения экспертизы качества, необходимо, соблю­дая нормы гражданско-процессуального законодательства, обратиться с мотивированным ходатайством о назначении экспертизы к судье, осуществляющему досудебную подготовку дела, либо попросить об этом с указанием причин и предполагаемых экспертов-специалистов непосредственно в исковом заявле­нии. Если судья посчитает необходимым и достаточным для получения заключения эксперта назначить экспертизу качества медицинской помощи, то он должен вынести об этом соответствующее определение, в котором должен обозначить: наименование органа, составившего определение, дату и место составле­ния определения, номер гражданского дела; основания для привлечения внештатного врача-эксперта в качестве эксперта; наименование СМО, ТФОМС, ЛПУ, которому поручается проведение экспертизы, или фамилию, имя и отчество эксперта, которому поручается проведение экспертизы; вопросы, постав­ленные перед экспертом; материалы и иные объекты, направляемые эксперту.

Эксперт должен быть предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заклю­чения и в дальнейшем должен строго соблюдать процессуальный порядок оформления результатов экс­пертизы.

При соблюдении обозначенных условий заключение врача-эксперта, осуществляющего экспертизу качества медицинской помощи, будет принято судом в качестве судебного доказательства по делу.

При решении вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы следует иметь в виду, что, со­гласно ст. 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии допол­нительно специалиста соответствующего профиля с его согласия. Эта норма позволяет обеспечить учас­тие в судебно-медицинской экспертизе представителя той организации, в обязанности которой входит защита прав застрахованного.

Важным моментом назначения судебно-медицинского эксперта по гражданскому делу является вы­яснение оснований для отвода эксперта. Обязанность выяснения этих моментов лежит на судье. Судебно-медицинский эксперт не может участвовать в деле, если он:

1) является родственником сторон, других лиц, участвующих в деле, или представителей;

2) лично, прямо или косвенно, заинтересован в исходе дела либо если имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности;

3) находится или находился в служебной или иной зависимости от сторон, других лиц, участвующих в деле, или представителей;

4) производил ревизию, материалы которой послужили основанием (возбуждения данного граждан­ского дела), а также в случае

5) обнаружения его некомпетентности.[79]

Участие судебно-медицинского эксперта в предыдущем рассмотрении данного дела в качестве экс­перта не является основанием для его отвода.

Отвод эксперта может быть заявлен как лицами, участвующими в деле, так и другими участниками гражданского процесса. При наличии указанных выше оснований эксперт сам обязан заявить о своем от­воде (ст. 22 ГПК РСФСР). Отвод должен быть мотивированным и заявлен до начала рассмотрения дела по существу. Допускается позднейшее заявление отвода по обстоятельствам, ставшим известными после начала рассмотрения дела.

Лицо, назначенное экспертом, обязано явиться по вызову суда и дать объективное заключение по по­ставленным ему вопросам. Предусмотрен отказ эксперта отдачи заключения в случаях недостаточности материалов или при отсутствии у эксперта познаний, необходимых для выполнения им своих обязанно­стей. Эксперт имеет право знакомиться с материалами дела, участвовать в судебном разбирательстве де­ла, просить суд о предоставлении ему дополнительных материалов в той мере, в которой это необходимо ему для дачи заключения.

Таким образом, сложившаяся в настоящее время в России правовая база создает необходимые условия для установления защитного механизма в отношениях субъектов гражданского правоотношения, возникающего в результате оказания медицинской помощи (пациент — врач, пациент — средний медработник). Однако это касается только защиты прав пациента, тогда как медработник абсолютно не защищен ни с правовой, ни с экономической, ни с профессиональной точек зрения.

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

В 60-70-е годы в развитых капиталистических странах существенное развитие получило страхование врачей от ошибок, допущенных во время их профессиональной деятельности при проявлении ими наивысшей добросовестности и использовании максимальных знаний и опыта. [80]

Существенным толчком при этом послужили судебные прецеденты, в результате которых пациенты получали суммы, достигающие миллиона долларов США и более.

Значительное количество исков было направлено против психиатров, чаще всего это было связано с самоубийствами их пациентов. При этом родственники самоубийцы, выставляя иски против психиатров, обвиняли их в неумении и нежелании предотвратить несчастье. Размеры страховых премий от врачей в связи с обилием страховых случаев в капиталистических странах достигают $ 15-20 тыс. в год.

В связи с тем, что здравоохранение в настоящее время финансируется из нескольких источников, а оказание медицинской помощи осуществляется на договорной основе, у пациентов, получающих медицинские услуги, появилась возможность предъявления жалоб, претензий и судебных исков к МУ и медработникам в случае причинения вреда их здоровью или нанесения морального ущерба. Таким образом, появился новый аспект защиты прав граждан в виде возмещения материального и морального ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон "О защите прав потребителей" (ст. 14-17); закон "Основы законодательства в РФ об охране здоровья граждан" (разд. 12, ст. 66, 67, 69); а также ФЗ "О медицинском страховании граждан в РФ" (ст. 6). Результатом изменений гражданско-правовых взаимоотношений между пациентами и исполнителями медицинских услуг, т. е. МУ любой формы собственности и частнопрактикующими врачами, стало значительное увеличение числа конфликтов между вышеуказанными субъектами договорных отношений. Так, в отношении врачей-стоматологов, по данным статистики, процент исков в 1974 г. составил 1,74 от общего количества экспертиз, а в 1997 г. вырос до 17,8. В 2000 г. в российском судопроизводстве находилось около 4 тысяч только уголовных дел в отношении врачей.[81][82]

По данным председателя юридического комитета Санкт-Петербургского отделения РМА (Российская медицинская ассоциация) Евгения Никитина, в городе с 1997 по 2001 год, т.е. за последние пять лет, количество судебных исков от пациентов к МУ по поводу дефектов в лечении увеличилось в два раза. Причем 15% исков подается необоснованно, что подтверждено заключениями бюро судебно-медицинской экспертизы.

По словам того же Е. Никитина, являющегося ведущим специалистом юридической фирмы "Бонус" в области медико-правовой защиты, в России централизованной статистики по некачественному оказанию медицинской помощи не ведется, но количество обращений пациентов в суды постоянно растет и будет увеличиваться в дальнейшем.

Данные по количеству выигранных исков пострадавшими больными разнятся. Так, в аналитической записке Госдумы к проекту ФЗ "Об обязательном страховании профессиональной ответственности врачей" говорится, что в 60% случаев суды удовлетворяют требования пациентов.

По данным Российской национальной ассоциации медицинского права, проценты оказания некачественной медицинской помощи от общего объема медпомощи в разных регионах стран разнятся.

В России в отличие от стран с развитыми системами медицико-социального страхования при обращении чаще всего реализуется досудебный способ разрешения исков пострадавших пациентов к МУ в силу неготовности российской судебной системы к массовым обращениям граждан.

Так, по данным ФФОМС, количество досудебных претензий к МУ с 1996 по 1998 год увеличилось с 9968 до 15378, а судебных обращений за те же годы - с 218 до 343. Сумма возмещений по претензиям в 1998 г. составила 4,8 млн. руб., а сумма возмещений по судебным искам - 0,58 млн. руб. Таким образом, можно сделать определенные выводы о том, что в советское время конфликты разрешались в 99% случаев административным путем, тогда как сегодня пациенты требуют компенсации материального и морального ущерба в судебном порядке. В силу особенностей и специфики медицинской профессии в ней всегда существует риск совершения врачебной ошибки. Вышеописанные проблемы, возникающие в современной медицине во всем мире, в настоящее время регулируются медицинским правом. О необходимости создания медицинского права говорилось еще в 1974 году в Праге на IV Международной медико-правовой конференции, посвященной морально-этическим проблемам в медицине. В последнее десятилетие в российском здравоохранении также сформировалось такое понятие, как право в медицине. Появление этой дисциплины вызвано тем, что отношения в здравоохранении регулировались нормами различных отраслей права. Это и обусловило постановку вопроса об определении содержания медицинского (врачебного) права как совокупности законов (норм), регулирующих отношения в сфере здравоохранения. Таким образом, можно говорить о комплексной отрасли законодательства, которую и называют правом в медицине. Последнее находит подтверждение в утвержденном в 1993 году Общеправовом классификаторе отраслей законодательства, включающем в себя самостоятельную отрасль - законодательство об охране здоровья граждан. Следовательно, право в медицине, "медицинское право", или "право об охране здоровья" - это система нормативных актов (норм), регулирующих личные, имущественные, организационные отношения, возникающие в связи с оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам и проведении санитарно-эпидемиологических мероприятий. В это понятие входят также морально-этические принципы, которыми каждый медицинский работник должен руководствоваться лично во взаимоотношениях с больными, коллегами, представителями смежных профессий и общественностью.[83]

В медицинской среде может сложиться парадоксальная ситуация, когда необходимость проведения сложных оперативных вмешательств, внедрение новых медицинских технологий в клиническую практику, использование современных методов инструментальной и рентгеновской диагностики, а все это связано с потенциальной опасностью для здоровья и жизни больного, а также возникновением ятрогений, т. е. неблагоприятных, нежелательных последствий, возникающих в результате любого рода как сложных, так и простейших медицинских манипуляций и процедур, может привести к тому, что врач из опасения быть обвиненным в совершении врачебной ошибки в случае неблагоприятного исхода его профессиональной деятельности может отказаться или уклониться по тем или иным причинам от проведения сложных медицинских манипуляций или же, по возможности, отложить их на потом. Здесь его трудно будет обвинить в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, так как в этом случае в основе возникновения возможных неблагоприятных для больного последствий могут лежать объективные причины. Они обусловлены, как правило, несовершенством современной медицинской науки и техники, сложностью и атипичностью течения заболевания у пациента, а также отсутствием у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий. Но при этом степень вероятности не выздороветь, а то и умереть у пациента заметно возрастает, т. к. в этой ситуации упускается время для принятия врачебного решения и соответственно проведения необходимых для лечения, а нередко и спасения больного лечебно-диагностических манипуляций. В настоящее время количество ятрогений растет на 0,2% в год, 30% их вообще не распознается при жизни, а 60% связаны с ошибочными действиями персонала.[84]

Все это является одним из тормозов в развитии медицины, которая и так во многих отраслях отстает от развитых капиталистических стран, где финансирование здравоохранения достигает 10 и выше процентов от ВВП (внутренний валовой продукт). И это несмотря на то, что здравоохранение является инфляционным сектором экономики. Так, по мнению бывшего министра США Джозефина КАЛИФОНО, 25% всех затрат на здравоохранение является результатом расточительности и неэффективности. А что говорить о России в таком случае, когда бюджет медицины составляет 4,5% ВВП (и то лишь в последний год)! Ведь не секрет, что, несмотря на проводимые реформы в здравоохранении, коренной перестройки мышления тех, от кого зависит оснащение медицины современной техникой и аппаратурой, уменьшение коечного фонда и увеличение количества дневных стационаров, изменение оплаты за лечение больных в стационарах и т.д. (об этом можно говорить и говорить), пока не произошло.

Руководители среднего звена в здравоохранении должны быть знакомы с "десятью пунктами" концепции, выдвинутой министром здравоохранения РФ Юрием ШЕВЧЕНКО, регламентирующей медицинскую практику в стране. Четвертый пункт говорит о необходимости наращивания платных услуг как дополнительного канала к традиционному финансированию. Лечебно-профилактические учреждения обязаны научиться зарабатывать деньги законным путем. В настоящее время необходимо находить наиболее рациональные формы организации труда и способы экономического управления деятельностью МУ, которые позволили бы повысить качество лечения и улучшить показатели работы МУ. Нужно находить те оптимальные формулы, а они для каждого МУ индивидуальны, которые позволили бы не только повысить качество медицинской помощи, но организовать работу ЛПУ так, чтобы получать прибыль от этой работы.[85]

В последние пять-шесть лет в профессиональной деятельности российских медработников возникли проблемы, аналогичные тем, которые существуют на протяжении последних 30-40 лет в странах с обязательным страхованием профессиональной ответственности. Поэтому одной из действенных мер и является СПОМР (страхование профессиональной ответственности медицинских работников). Одним из первых оснований для введения СПОМР является необходимость решения вопроса по возмещению материального и морального ущерба пациенту на основании ГК гл. 59 ст. 1072, а это ведет к росту ответственности врачей, связанной с потенциальным совершением ошибок при оказании медицинской помощи. С другой стороны, любое медицинское вмешательство всегда сопряжено с риском причинения вреда здоровью пациента и не исключает вероятности неблагоприятных последствий.

Таким образом, основной целью при внедрении системы СПОМР является повышение уровня социальной и правовой защищенности как медработников, так и их пациентов. В последние годы XX века ФФОМС совместно со СК "Росно" и РМА (Российская медицинская ассоциация) проводил исследования по вопросам страхования ПОМР. В процессе разработки концепции СПОМР предлагались различные механизмы страхования как за счет средств ФФОМС и ФФСС, так и за счет бюджета. Но с учетом дефицита денежных средств во всех этих структурах предлагаемые варианты интереса не вызвали в силу того, что их реализация значительно увеличит дефицит финансирования ЛПУ.

Разработчиком концепции законопроекта "Об СПОМР" был президент РМА (Росмедассоциации) А. Г. Саркисян. В 2000 году была сформирована рабочая группа, в которую вошли представители РМА, Минздрава РФ, члены комитета по здравоохранению Госдумы, представители отраслевого профсоюза медработников РФ, а также эксперты СК "Макс" и "Ресо-Гарантия". По итогам работы в том же 2000 году было решено начать подготовку законопроекта с целью внесения его на рассмотрение в Государственную Думу. В настоящее время закон находится в Госдуме с целью его доработки и принятия в 2004 году. А в 2001 году на IV Всероссийском Пироговском съезде врачей А. Г. Саркисян в своем выступлении в том числе говорил и о законопроекте "Об ОСПМР": "Существующая правовая база создала условия для установления определенной диспропорции защитного механизма в отношении субъектов гражданских правоотношений, возникающих в процессе медицинской помощи и ее результате. Законодательством определен правовой механизм защиты прав гражданина (пациента), в то время как медицинский работник абсолютно не защищен ни с правовой, ни с экономической, ни с профессиональной точки зрения. В действующем ГК предусмотрены нормы, необходимые для организации и осуществления корректной правовой защиты имущественных интересов медперсонала, учреждений здравоохранения в случае возникновения его гражданской ответственности вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента, а также морального вреда ему и его родственникам. В этой связи чрезвычайно востребованным и безотлагательным становится принятие законодательных норм, регулирующих обязательное страхование ПОМР предприятий и организаций, оказывающих услуги. Разработана технология СПОВ (страхование профответственности врачей и медучреждений)...". Среди главных задач, которые поставила перед собой РМА на IV съезде, под № 8 обозначена следующая: "Осуществление на практике принципов профессиональной правовой защиты членов РМА".[86]

Так, на основании Закона РФ «О защите прав потребителей» Правительство РФ постановлением от 13 января 1996 г. № 27 утвердило «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», в соответствии с которыми все медицинские учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, несут ответственность за причинение вреда здоровью и жизни пациента, неисполнение или ненадлежащее исполнение договорных условий, несоблюдение требований к диагностике, лечению и профилактике.

В свою очередь пациент и его родственники получают право предъявлять требования о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни больного, о компенсации морального вреда и возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора. Например, в 2000 году в Республике Татарстан в целях защиты прав застрахованных в системе ОМС территориальными больничными кассами рассмотрено свыше 37 тысяч жалоб и обращений граждан, из которых каждая третья была связана с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В то же время в действующем Гражданском кодексе РФ не предусмотрены нормы, необходимые для организации и осуществления корректной правовой защиты имущественных интересов медицинского персонала в случае возникновения его гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента, а также морального вреда ему и его родственникам.

Вышеизложенный дисбаланс в правовом регулировании отношений «медицинский работник — пациент и его родственники» и «медицинское учреждение — пациент и его родственники» иллюстрируется существующей в обществе устойчивой тенденцией, когда, с одной стороны, суды принимают решения по искам против медработников без учета в полной мере специфики и разнообразия их профессиональной деятельности (поскольку крайне слабо знакомы с ней), а с другой стороны, медработники и их работодатели — медицинские учреждения, отвечающие по искам в судах, не имеют необходимой квалифицированной защиты и не обладают достаточными средствами для выполнения судебных решений в пользу пациентов. При этом важно отметить, что далеко не всегда у медработников есть уверенность в том, что в ходе судебного разбирательства был действительно корректно определен факт профессиональной ошибки, а также были профессионально оценены медицинские аспекты вреда, нанесенного здоровью и жизни пациента. [87]

Принимая во внимание такие важные моменты, как длительный и трудный путь профессионального становления и развития специалистов здравоохранения, исчисляемый порой десятками лет, а также низкую оплату их труда, неадекватную объему выполняемой работы, можно предположить, что в случае непринятия надлежащих мер нависший над медработниками риск возникновения гражданской ответственности за совершение профессиональной ошибки и связанная с этим необходимость выплаты материального возмещения ущерба в крупных размерах на фоне отсутствия эффективной защиты имущественных интересов самого медработника и ЛПУ явятся теми факторами, которые, во-первых, будут усугублять состояние «социального дискомфорта» и неуверенности в завтрашнем дне, во-вторых, еще более снизят престиж профессии и, в-третьих, будут увеличивать отток квалифицированных кадров из здравоохранения в другие отрасли и сферы деятельности, в том числе бизнес и коммерцию, а также выезд за рубеж в поисках более высокого заработка и более надежной социальной защиты.

Таким образом, проблема создания правового и экономического механизма защиты профессиональной деятельности медицинского персонала имеет общенациональное значение и требует безотлагательного решения.

Оно, это решение, видится в создании системы страхования профессиональной ответственности работников здравоохранения. Именно в этом случае появятся условия для формирования правового механизма защиты медицинских работников и ЛПУ. Для этого необходимы пакетная разработка, принятие и незамедлительное введение в действие федеральных законов «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников» и «О защите прав пациентов». Их сутью должно стать нормативное закрепление механизма защиты участников двухсторонних правоотношений — медработников и пациентов.

Необходимость именно обязательного характера страхования профессиональной ответственности медицинского персонала обусловлена рядом причин, включая, в частности, следующие: [88]

§         наличие случаев причинения вреда жизни и здоровью граждан вследствие оказания медицинских услуг;

§         наличие исков, предъявленных медицинским организациям гражданами в порядке возмещения вреда, причиненного их здоровью и жизни;

§         отсутствие или недостаточность у медицинских организаций денежных средств для исполнения вступивших в законную силу решений судебных инстанций об удовлетворении этих исков.

Кроме того, законодательно обоснованное страхование профессиональной ответственности медицинского персонала снизит сложившуюся диспропорцию в механизме защиты субъектов возникающих правоотношений, что существенно повысит престиж медицинской профессии, а предлагаемая нами технология страхования способна обеспечить повышение качества оказываемых услуг.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1.     Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.Мир медицины, №6 за 1997 год.

2.     Андреев П.И.  "Н.А.Семашко", 1978 г.

3.     Венедиктов    Д.Д.   "Международные   проблемы   здравоохранения",1977г.

4.     Венедиктов Д.Д. "ВОЗ (история, проблемы, перспективы), 1975г.

5.     Деднёв В. Страхование профессиональной ответственности. Закон, финансы, налоги, № 41 от 15 октября 2002 года.

6.     Киселёв С. Выход один – страхование профессиональной ответственности.  Российская врачебная газета Медицинский вестник, № 10 (1), август 2001 года.

7.     Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики, М., 1994.

8.     Левант Н.А. Организация медицинского страхования в России М., 1993.

9.     Лисицын Ю.П.  "Социальная гигиена и организация  здравоохранения", лекции, 1973 г.

10. Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г.

11. Лучкевич В.С., Поляков И.В. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.

12. Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству. Утверждено приказом Федерального фонда ОМС от 11 октября 2002 г. № 48.

13. Петров Б.Д. "Очерки отечественной медицины", 1962 г.

14. Поляков И.В., Зеленская Т.М., Ромашов П.Г., Пивоварова Н.А.. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 1997.

15. Селезнев В.Д., Поляков .В. Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики. Санкт-Петербург, 1996г.

16. Сорокина Т. С. "Атлас истории медицины: Первобытное общество. Древний мир". - 2-е издание., перераб и допол. - М.: Изд-во УДН, 187. - 1168 с., ил.

17. Шолпо Л.Н. Стимулирование развития частного (негосударственного) сектора здравоохранения в России. Информационный центр «Фонд медицинских технологий. 2003 год.

 

 

©®КОШКИН ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ

 

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

 

Набережные Челны, март 2004 года.

 

 

kotik@yandex.ru

ICQ UIN 96583980

www.cato.narod.ru

www.kotik911.narod.ru