УДК 159.9:61
ББК 88.4
Д 44
ISBN 5-89917-066-2
ICQ UIN 96583980
И.В.
КОШКИН
РЕАБИЛИТАЦИЯ
БОЛЬНЫХ УГРОЖАЕМЫХ ПО ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ.
Лечебно - оздоровительный комплекс "Радуга" г. Набережные
Челны.
(Диагностика, лечение и реабилитация
пострадавших в чрезвычайных ситуациях: Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической
конференции/под общ. ред.
д.м.н., профессора В.В.Фаттахова. – Казань: ИСПО РАО, КГМА, РРЦ МЧС РТ, 2002
год. – 320 стр.: 145-149 (4 стр)).
2002 год
Проблема предупреждения внезапной сердечной смерти (ВСС) у
скомпрометированных или угрожаемых больных остаётся одной из
наиболее актуальных в современной кардиологии и реабилиталогии.
Одним из наиболее сложных аспектов этой проблемы является выявление лиц,
имеющих повышенный риск внезапной смерти. В настоящее время не существует
эффективной общепринятой тактики ведения больных из группы риска по ВСС на
этапе реабилитации. Вопрос об эффективности антиаритмических препаратов для
предупреждения ВСС остаётся открытым. Подходы к профилактике внезапной смерти
основываются, в первую очередь, на воздействии на основные факторы риска:
угрожающие аритмии, ишемию миокарда и снижение сократимости левого желудочка.
Представляется возможным и необходимым положить в основу
профилактики ВСС следующие принципы:
1. Как можно более раннее
выявление заболеваний - причин ВСС и факторов риска ВСС; своевременное
проведение соответствующей адекватной терапии.
2. Модификация образа жизни.
3. Санитарно - просветительская
борьба с курением сигарет и неумеренным потреблением алкоголя.
4. Учитывая высокую частоту ИБС
при ВСС необходимо обязательное внедрение принципов антиатерогенной
диеты и контроля за соответствием между энергозатратами и энергопотреблением
5. Борьба с избыточной массой
тела и с сидячим образом жизни.
6. Постоянный контроль за уровнем АД и его своевременная коррекция в
пределах нормальных значений.
7. Контроль за уровнями сахара
и липидов в крови и их своевременная коррекция как с
помощью диеты, так и с помощью гиполипидемических
средств. При наличии признаков атеросклероза, каков бы ни был уровень липидов
крови, всегда есть основание для его коррекции. Лечение должно быть постоянным.
8. Нормализации электролитного
обмена в организме, особенно калия, магния и натрия.
9. Медикаментозная коррекция
электрической нестабильности миокарды. В
настоящее время не разработано чётких рекомендаций по медикаментозному ведению
больных из группы риска по ВСС. Рекомендации носят отрывочный характер и
направлены в большей степени на ограничение применения лек. препаратов увеличивающих риск ВСС. Большое внимание
уделяется анализу проаритмогенного эффекта
антиаритмических препаратов. Чаще всего проаритмогенный
эффект наблюдается в группе препаратов класса 1С ( энкаинид, флекаинид и др.) - 1С
> 1A > 1B.
Наиболее теоретически
обоснованно, но не бесспорно, применение с целью профилактики ВСС препаратов следующих групп:
1. Бета - блокаторы;
2. Ингибиторы АПФ (ИАПФ),
3. Кордарон;
4. Аспирин;
5. Гиполипидемические препараты;
6. Соли магния;
7. Эстрогены.
Более подробно рассмотрим
магнийсодержащие препараты, в виду их доступности и высокой эффективности.
Магний занимает 4-е место среди макроэлементов организма по
распространённости (после натрия, калия и кальция). Запасы магния в организме
здорового человека составляют 1600 - 2400 мэкв (1 мэкв = 12 мг = 0,5 ммоль), в
основном в костях и скелетных мышцах. Основными депо магния в организме
являются:
1. костная ткань - 60 % магния;
2. сердце - 20 %;
3. головной мозг - 20 %.
Магний требуется для переноса, хранения и утилизации энергии,
для синтеза белка и нуклеиновых кислот, сопряжения процессов возбуждения и
сокращения мышечных клеток, регуляции эффективности систолы и диастолы, а также
для многих митохондриальных процессов (всего около
300).
Дефицит магния выявляется клинически у 72 % населения США. К его
дефициту приводят следующие факторы:
1. нерациональное питание (при
избыточном употреблении в пищу белков и жиров магний образует с ними
нерастворимые комплексы и не всасывается в ЖКТ;
2. физические и психические
стрессы;
3. злоупотребление алкоголем;
4. лактация, беременность;
5. гормональная контрацепция;
6. заболевания ЖКТ;
7. сахарный диабет;
8. артериальная гипертензия;
острая стадия инфаркта миокарда;
9. недостаточность
кровообращения;
10. гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм;
11. применение лек. препаратов (гипогликемических, диуретиков, глюкокортикостероидов,
цитостатитков, сердечных гликозидов).
Клиническая картина дефицита магния обусловлена сочетанием его с
гипокалиемией и относительной гиперкальциемией,
что сопровождается мышечным тремором, судорогами, депрессией, психозами,
нистагмом, дисфагией и изменениями ЭКГ (повышение ЧСС, небольшое непостоянное
замедление АВ-проведения, уширение комплекса QRS и
удлинение интервала QT, неспецифическая депрессия сегмента ST,
уплощение волны Т, более выраженная волна U).
Данные о причинной связи гипомагниемии
с развитием желудочковых аритмий противоречивы. В ряде исследований найдена
связь гипомагниемии, в отсутствии гипокалиемии
с желудочковыми аритмиями и, в частности, с такой опасной, как аритмия типа
«пляска точек» или «пируэт»; с послеоперационными аритмиями и с наджелудочковой тахикардией. Уровень магния в крови ниже
0,8 ммоль/л или менее 2,0 мэкв/л
ассоциируется с большой частотой возникновения желудочковой экстрасистолии, ЖТ
и фибрилляции желудочков. Снижение уровня магния в крови, возможно, ведёт к
развитию мерцания предсердий и особенно желудочковых аритмий при интоксикации
дигиталисом. Гипомагниемия может способствовать
перегрузке ишимизированных миоцитов
кальцием и натрием.
Эффекты препаратов
магния:
1. антиаритмический;
2.
кардиопротективный;
3. профилактический в отношении развития спазма
коронарных артерий;
4. вазодилатирующий эффект с уменьшением ОПСС и
уровня АД, а также увеличение коронарного кровотока;
5. уменьшение размера зоны
инфаркта (в эксперименте);
6. снижение общей летальности
(не связанной с аритмией);
7.
уменьшение выраженности сердечной
недостаточности;
8. первичный антитромбоцитарный антиагрегационный
эффект благодаря снижению синтеза тромбоксана В2, а также агрегации тромбоцитов, вызываемой тромбином;
9. ослабление гипертензивных
реакций во время стресса у лиц с низким содержанием магния в эритроцитах;
10. возможно благоприятное
влияние на течение бронхиальной астмы и других хронических обструктивных
заболеваний лёгких;
11. седативное действие;
12. угнетают нервно- мышечное
проведение, оказывают противосудорожное действие;
13. потенциирующее действие в отношении нейротропных препаратов, применяемых в программах детоксикации (снотворных, седативных препаратов);
14. усиливают действие анальгетиков;
оказывают спазмолитическое действие;
15. вызывают умеренное увеличение диуреза;
16. в комбинации с нейротропными препаратами, при своевременном применении,
способны оказать превентивное воздействие в отношении развития алкогольного
делирия.
Показания:
1. аритмии (желудочковая
тахикардия (ЖТ) типа «пляска точек» или «пируэт», ЖТ при интоксикации
сердечными гликозидами, политопная предсердная
тахикардия, профилактика желудочковых аритмий у больных с инфарктом миокарда и
алкогольным поражением сердца);
2. АГ (используются
парентеральные формы);
3. дефицит магния и гипомагниемия (2 мг% и менее);
4. острая стадия инфаркта
миокарда.
Противопоказания к препаратам магния:
1. СА блокада;
2. АВ блокада;
3. продолжительность инфузии магния более 24 часов.
Заключение. В
настоящее время достигнуты определённыем успехи в
изучении природы и механизмов ВСС, но не смотря на
это, во многих случаях, выявить потенциальные жертвы внезапной сердечной смерти
не удается. У тех, у кого определен высокий риск внезапной остановки
кровообращения, последнюю далеко не всегда удается
предупредить имеющимися средствами. Поэтому важнейший аспект борьбы с
фатальными аритмиями - своевременное проведение реанимационных мероприятий при
развитии остановки кровообращения. В связи с тем, что внезапная сердечная
смерть в большинстве случаев происходит вне лечебных учреждений, очень важно,
чтобы не только медицинские работники, но и широкие слои населения были знакомы
с основами реанимационной помощи. Для этого необходима организация
соответствующих занятий в рамках учебных программ школ, техникумов и ВУЗов. Не
менее важно наличие в составе учреждений скорой медицинской помощи
специализированных реанимационных бригад, оснащенных соответствующей
аппаратурой. Проведение комплекса перечисленных выше лечебных, профилактических
и организационных мероприятий может оказать важную роль в борьбе с ВСС.
Список литературы.
1. Иванов Г.Г.,Сметнев
А.С., Сыркин А.Л. и соавт. Основные механизмы,
принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. Кардиология 1998;
12:64-73.
2. Зуйков Ю.А., Явелов И.С., Аверков О.В. и соавт.
Нестабильная стенокардия: влияние бета-блокаторов атенолола м метопролола на
вариабельность ритма сердца. Кардиология 1998; 2:9-15.
3. Константинов И.Е., Жуковский
Г.С., Жданов В.С. и соавт. Кардиология 1996;
11:54-58.
4. Константинов В.В., Деев
А.Д., Капустина А.В. и соавт. Связь потребления
алкоголя с факторами риска и смертностью от сердечно-сосудистых и некоторых
других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения.
Кардиология 1998; 2:29-36.
5. Кошкин И.В. Алкогольное
поражение сердца. Набережные Челны: Управление здравоохранения администрации г.
Набережные Челны, 2001. - 112 с.
6. Латфуллин И.А. Инфаркт миокарда.
Казань: Медицина, 1998.- 216 с.
7. Лещинский Л.А. Инфаркт миокарда.
Екатеринбург-Ижевск: ИПП Уральский рабочий, 1995.- 112 с.
8. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт,
внезапная смерть. Факторы риска, предвестники, профилактика. СПб.: Специальная
литература, 1997. - 191 с.
9. Метелица В.И. Справочник по
клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: Медпрактика, 1996.- 784 с.
10. Поляков В.П., Мовшович Б.Л.,
Савельева Г.Г. Кардиологическая практика. Том 1. Самара: Самарский дом печати,
1993.- 300 с.
И.В.КОШКИН
2002 год
ICQ UIN 96583980